a) Anamnese
Keluhan : luka & bercak putih dimulut ± 8 hari
Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus: Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien
tidak ingat nama obat, luka tak kunjung sembuh
b) Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan
ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
( )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882
JAWABAN RUJUKAN
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(..................................)