PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA Sekretariat PDGI Cab Kota Depok Persyaratan Permohonan

Indonesian Dental Association d/a RS HARAPAN DEPOK

Jl. Pemuda No. 10 Depok 16431 SURAT REKOMENDASI
Cabang Kota Depok Telp.(021) 752.0009, 777.3817 - fax. (021) 752.0009
I. LAMPIRAN YANG HARUS DIPENUHI II. PEMERIKSAAN BERKAS DAN KELAYAKAN III. BIAYA PEMBUATAN SURAT REKOMENDASI
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Depok/ Jabotabek Surat permohonan dan persyaratan telah Biaya Rekomendasi
Fotocopy Ijasah diperiksa oleh Anggota PDGI Cab. Kota Depok
Fotocopy Surat Tanda Register (STR) - (bawa yang dilegalisir untuk crosscek) Petugas Sekretariat Rp. 50.000,- (drg)
Fotocopi SIP yang telah dimiliki/ bukti proses (jika mengajukan tempat ke 2 atau ke 3) Tanggal : Rp. 75.000,- ( drg. Sp.)
Surat Izin Atasan Langsung (bagi PNS atau yang disetarakan) Keterangan : Lengkap / Tdk Lengkap Non Anggota PDGI Cab. Kota Depok
Surat Keterangan Sehat (dengan mencantumkan No. SIP dokter yang memeriksa) Catatan : Rp. 500.000,- (drg)
Foto copi izin klinik bagi pemohon rekomendasi untuk tempat praktek di klinik/ BP Rp. 800.000,- (drg. Sp.)
Surat Keterangan dari RS/Klinik bahwa pemohon benar praktik di RS/Klinik tujuan Tanda Tangan :
Pasfoto 3 x 4 berwarna (latar belakang merah sejumlah permohonan rekomendasi) Pembayaran harap disetor langsung ke :
Pasfoto 2 x 3 berwarna (latar belakang merah 1 lembar) Sekretaris
Surat Pengantar dan Surat Rekomendasi dari PDGI Non Depok sebagai pemberitahuan antar Tanggal : BCA Cab. MARGONDA
cabang PDGI Jika pemohon bukan anggota PDGI Cab. Kota Depok Keterangan : Lengkap / Tdk Lengkap No. 8690922224
Fotocopi sertifikat seminar/ Diskusi Panel/ Pelatihan (harus membawa asli sebagai pembuktian Catatan : an. Drg Dwi Suprihartono
dari foto copi yang diserahkan).

Mengacu kepada tahun STR ( cont: 1 th: 6 SKP, 2 th : 12 SKP, 3 th : 18 SKP, 4 th : 24 SKP, 5 th- Tanda Tangan :
… : 30 SKP)

Fotocopy bukti bayar bank ( tranfer/ Setor langsung atau Via ATM) untuk pembayaran Surat Catatan :
Rekomendasi dan Iuran Anggota atau hanya untuk Surat Rekomendasi saja. Disetujui Tidak disetujui dengan alasan
Keterangan lunas iuran dari bendahara.

CATATAN TAMBAHAN :
SETELAH MELAKUKAN PEMBAYARAN MOHON
SMSKAN BERITA PEMBAYARAN DENGAN FORMAT

NAMA DRG, NAMA PEMILIK REKENING (Jika via

ATM) atau kode "TELLER" (Jika pembayaran setor
tunai), TANGGAL BAYAR, JUMLAH, ALASAN
PEMBAYARAN

KE NOMOR :
UNTUK SAKSI PERTAMA : 082110787496
1. Jika praktek di luar Kota Depok harus ditandatangani oleh Koor. Sie. Organisasi dan Pembinaan Wilayah Bend. PDGI Depok Irma Budianti
Klinik Nurul Fikri - Jl. Prof Lafran Pane - Tep. 021.8721100
drg. Dewi Ikawati Non Kota Depok 0815.14456735
Rabu Pkl. 10.00 - 14.00 WIB

2. Jika Praktik di dalam Kota Depok, maka harus ditanda tangani oleh masing-masing penanggungjawab wilayah
CARA MENGHUBUNGI
NO NAMA PETUGAS WILAYAH KERJA NO. HANDPHONE ALAMAT PRAKTEK YANG DAPAT DIKUNJUNGI
KONFIRMASI
Kec. Cimanggis 08158133731 Puskesmas Sukatani Telepon
1 drg. Saptianti Jl. Wijayanti Kusuma - Komp. Pelita Sukatani Tapos SMS
Kec. Tapos 081319317332
Setiap Hari Kerja Pkl. 10.00 - 12.00 WIB
Kec. Sukmajaya Telepon
2 drg. Nenden Siti Zahraawani 08881331741 SMS
Kec. Cilodong
Kec. Pancoranmas Puskesamas Cipayung Telepon
3 drg. Agustina Ika Damayanti 0812.2992676 Jl. Jembatan Serong, Blok Rambutan RT.01 RW.04 - Cipayung SMS
Kec. Cipayung
Setiap Hari Kerja Pkl. 10.00 - 12.00 WIB
Puskesmas Beji SMS
4 drg. Siti Muhimatul Munawaroh Kec. Beji 0813.14179322 Jl. Bambon Raya No. 7b - Beji Timur WA
Selasa, Rabu, Jumat Pkl. 10.00
Kec. Sawangan Puskesmas Rangkapan Jaya Baru Telepon
5 drg. Nia Kurniawati 0812.1845414 Jl. Raya Keadilan - Rangkapan Jaya Baru - Depok SMS
Kec. Bojongsari
Senin-Kamis Pkl. 10.00-12.00 WIB, Jumat Pkl. 10.00-11.00 WIB
Kec. Cinere Puskesmas Sawangan Telepon
6 drg. Ria Rosmadina Sari 0813.10005987 Jl. Raya Muchtar No. 155 RT.03 RW.03 - Sawangan SMS
Kec. Limo
Senin - Sabtu Pkl. 10.00 - 13.00 WIB

FUNGSI SAKSI DARI SIE. ORGANISASI & PEMBINAAN WILAYAH

1. Adanya komunikasi antar dokter praktek dengan penanggung wilayah (saling mengetahui)
2. Penanggungjawab wilayah mengetahui jumlah dan nama dokter yang berpraktek diwilayahnya.

UNTUK SAKSI KEDUA

Baik berpraktek di dalam maupun diluar Kota Depok ditandatangani dari Rekan Sejawat pemohon.
CATATAN
Jika permohonan tidak ditanda tangani oleh saksi (ka.Sie/ Koorwil dan Rekan Sejawat) dan berkas tidak lengkap
maka permohonan tidak dapat diproses
 Formulir Permohonan : Kepada Yth.
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Sejawat Ketua PDGI Cab. Kota Depok
di tempat
Dengan ini saya : :
DATA PRIBADI
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir : ,
Alamat Rumah :

No. Telp. Rumah : Handphone :

Alamat Email :
PENDIDIKAN AKADEMIK
S1 / SKG [ Lulusan FK ] : Tahun
S2/ Magister [ Lulusan ] : Tahun
S3/Doktor [ Lulusan ] : Tahun
PEKERJAAN/PRAKTEK/ORGANISASI
Jenis Praktek : Drg. Drg. Sp.
Pekerjaan : Pemerintah Swasta Pribadi
Anggota PDGI Cabang :
a. NPA PDGI Nasional : . bagi yang sudah memiliki
b. NPA PDGI Cab. asal pemohon : mohon diisi lengkap
PENGAJUAN
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek karena saya bermaksud untuk
memohon Izin Praktek yang ke / memperpanjang Surat Izin Praktek pada sarana :
1. Nama dan Sarana Kesehatan :
Alamat :

Kel. Kec. Kota

2. Nama dan Sarana Kesehatan :
Alamat :

Kel. Kec. Kota

3. Nama dan Sarana Kesehatan :
Alamat :

Kel. Kec. Kota

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 (dua) dokter/ sejawat sebagai saksi dengan menjunjung tingggi Sumpah Kedokteran dan Tradisi Luhur Kedokteran. Apabila pernyataan
diatas tidak benar, saya bersedia untuk dicabut Rekomendasi Izin Praktek saya sesuai dengan UU No. 29 tahun 2004 dan Permenkes No.
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

SAKSI PERTAMA (SIE. ORGANISASI & PEMBINAAN WILAYAH) PEMOHON

Nama :
NPA IDI/ PDGI :
Alamat : Depok,
Yang membuat pernyataan/ Permohonan
Pernyataan :

Tanda Tangan :
SAKSI KEDUA
Nama :
NPA IDI/ PDGI :
Alamat :

Pernyataan :

Tanda Tangan :