FORMULIR PERMOHONAN

PERPANJANGAN
REGISTRASI SERTIFIKAT KEAHLIAN

ARSITEK PRATAMA

ARSITEK MADYA

ARSITEK UTAMA

DEWAN KEPROFESIAN ARSITEK

IKATAN ARSITEK INDONESIA
 LEMBAR PEMERIKSAAN
PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KEAHLIAN
Verifikasi Validasi Awal (VVA)
Nama :
Nomor Anggota :
Nomor Pendaftaran :
Kualifikasi : PRATAMA MADYA UTAMA
Check
PEMERIKSAAN DOKUMEN APS
Kelengkapan Pengisian Formulir Perpanjangan TANGGAL
Kelengkapan Pengisian Logbook Kegiatan PKB (NK)
Lampiran gambar Proyek disertai Penjelasan Standar 13 kompetensi
Biaya Perpanjangan Registrasi SKA
Bukti Lunas Iuran Anggota
Fotocopy kartu identitas (KTP) PARAF
Fotocopy Ijazah S1
Pasfoto ukuran 3X4 (2 lembar)
SKA asli

Catatan :

Tanggal Hasil Pemeriksaaan Tim Assessor Paraf

Dewan Keprofesian Arsitek - Ikatan Arsitek Indonesia
 DEWAN KEPROFESIAN ARSITEK PERSYARATAN PERPANJANGAN
IKATAN ARSITEK INDONESIA REGISTRASI

A. Persyaratan Perpanjangan (Arsitek Pratama, Arsitek Madya, Arsitek Utama)

1. Mengajukan permohonan dengan mengisi formulir yang telah disediakan.
2. Mengerjakan sekurang-kurangnya 1 proyek perancangan arsitektur terhitung sejak menerima SKA.
3. Mengumpulkan Nilai Kumulatif (NK) sebanyak 105.
4. Membayar biaya perpanjangan SKA.
5. Melampirkan tanda lunas iuran anggota IAI.
6. Melampirkan pasfoto ukuran 3 x 4 (2 lembar), foto copy kartu identitas(KTP) & Ijazah S1
7. Menyerahkan SKA asli yang hendak diperpanjang

B. Tata Cara Perpanjangan

1. Permohonan perpanjangan registrasi diajukan selambat-lambatnya satu bulan sebelum masa berlaku
SKA berakhir.
2. Permohonan perpanjangan diajukan kepada Dewan Keprofesian Arsitek (DKA).
3. Permohonan perpanjangan diperiksa oleh TAN.
4. TAN membuat rekomendasi kepada DKA untuk memperpanjang SKA yang telah memenuhi
persyaratan.
5. DKA dalam hal ini APS mengajukan perpanjangan SKA kepada LPJK Nasional untuk diregistrasi
ulang.
6. APS mengirim SKA yang telah diregistrasi ulang kepada pemohon.
7. Perpanjangan berlaku untuk masa 3 tahun berikutnya.

C. Biaya Perpanjangan
"Terlampir"
 DEWAN KEPROFESIAN ARSITEK
IKATAN ARSITEK INDONESIA
PEMBARUAN DATA A1
check X
A. DATA PRIBADI
1. NAMA LENGKAP Gelar :
2. ALAMAT RUMAH
Kota Telp
Kecamatan HP
Kabupaten Fax
Propinsi & Kode Pos E-mail
Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin Pria Wanita
Menikah Ya Tidak

3. NAMA KANTOR
Alamat Telp
Kota Fax
Kode Pos E-mail
Jenis Kantor Biro Arsitek Perorangan Instansi pemerintah/BUMN
Status perusahaan PT CV lain
Pemegang saham ya tidak Bila ya, mayoritas? ya tidak
Bidang Usaha
Nama atasan langsung
Jabatan Saudara
Mulai kerja
4. KEANGGOTAAN IAI
Daerah/Cabang
Nomor Anggota

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini menyatakan bertanggung-jawab penuh atas kebenaran pengisian seluruh
formulir ini, dan apabila ditemukan ketidakbenaran dikemudian hari, maka saya akan menerima keputusan bahwa
sertifikat saya dinyatakan tidak berlaku.

Tempat / Tgl. /

materai
Rp. 6.000
pasfoto berwarna
3x4 cm Nama Lengkap

No. Anggota IAI

 LAMPIRAN 1

PENGALAMAN KERJA DI PROYEK dimana saudara bertindak sebagai perancang (sejak menerima SKA)

Jenis Proyek a. luas lahan Lingkup Tugas Status dalam proyek Pemilik/Pengguna
No Tahun Nama Proyek b. jml lantai Lokasi ( *) Jasa
(kompleks/kantor/hotel/ (survey;program;perencanaan;
industri/komersial/ perumahan/dsb perancangan/tender/pengawasan dsb
c. luas lantai

( * ) A. Sebagai Arsitek Kepala

B. Sebagai Arsitek

C. Sebagai Arsitek Pembantu

Lampirkan Gambar Tampak/3D/Foto dari minimal 2 Proyek diatas

Hal 3 dari 3