Nomor : - Jakarta, 22 Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan Provinsi DKI Jakarta

di
JAKARTA

Perihal : Penawaran PengadaanKegiatanPemutakhiran Data Bidang Tanah di Provinsi DKI Jakarta

Sehubungan dengan pengumumanPengadaan Langsung nomor 35 /PDBT_PPBJ/DCKTRP/II/2019 tanggal 19

Februari 2019 dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Surveyor sebesarRp.16.500.000,- (Enam
Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama… (bulan)
(sesuaidenganLembar Data Pemilihannomor 3.2).

Penawaran ini berlaku selama 1 (satu) bulan sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia Jasa Lainnya,

Maya Rizma
 Daftar Kuantitas dan Harga

Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam spesifikasi.

Surveyor

No. Uraian Pekerjaan Volume/ Harga Satuan Jumlah Biaya

    Satuan ( Rp ) ( Rp )
Bersama tenaga Senior Assistant
1. Professional Staff berkoordinasi
dengan kelurahan.

Koordinasi dengan RT/RW/Kader

2.
dasawisma.
Memetakan data dasawisma kedalam
3.
petakerja. 1 paket Rp. 4,500,000 Rp. 13,500,000
Melegalisir peta kerja dengan cara
4.
ditandatangani dan dicap RT/RW.
Mendokumentasikan setiap
5.
bangunan/lahan.
Bertanggung jawab kepada PPTK dan
6.
PPK
7. Transportasi Rp. 50,000 Rp, 1,000,000 Rp, 3,000,000
JUMLAH     Rp. 5,500,000 Rp. 16,500,000
Terbilang : Enam Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
 BAB IV. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maya Rizma

No. Identitas : 3172045608950004

Komp.Walikota Jl.Perkutut Blok C2 No.16 RT.006/006

Alamat : Kel.Sukapura Kec.Cilincing Jakarta Utara

Pekerjaan : Surveyor

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan kegiatanPemutakhiran Data Bidang Tanah di
Provinsi DKI Jakartapada Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan Provinsi DKI Jakarta dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 22 Februari 2019

Penyedia Jasa Lainnya

Maya Rizma
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maya Rizma

No. Identitas : 3172045608950004
Alamat : Komp.Walikota Jl. Perkutut Blok C2 No.16 RT.006/006
Kel.Sukapura Kec.Cilincing Jakarta Utara
Telepon/email : 081285046378/mayarizma95@gmail.com
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
a) Nama : Maya Rizma
b) Pekerjaan : Mahasiswa
c) Alamat rumah : Komp.Walikota Jl.Perkutut Blok C2 No.16 RT.006/006
Kel.Sukapura Kec.Cilincing Jakarta Utara
d) No. Telp. / email : 081285046378/mayarizma95@gmail.com
e) No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3172045608950004

B. DataKeuangan Pajak
a) NPWP : 86.311.674.5-045.000
b) Bukti Pajak tahun terakhir :

C. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Merk Tahun Bukti
N Kondisi
Jenis Jumlah Kapasitas / Pembuata Lokasi kepemilik
o. (%)
Tipe n an
1. Laptop 1 Apple 2017 99%
2. Hand Phone 1 Apple 2017 99%
3. Motor 1 Hond 2015 80%
a

D. Pengalaman waktu 3 tahun terakhir :

Tgl selesai
Pemberi Pekerjaan Kontrak
Nama Pekerjaan
No Lingkup
Paket Kelompok Lokasi No. Status BA
. Pekerjaan Alamat
Pekerjaan Nama & Nilai Kontrak serah
/ telp.
Tgl. terima
Guru PKM Jakart Guru SMAN 45 Internshi
1   Guru -        
Geografi a Jakarta p
Tour Tour Jakart Rinjani Tour &
2   -     Kontrak    
Guide Guide a Travel
3 Verifikator   Verifikasi Jakart Dinas Cipta -     Kontrak    
Data Data a Karya, Tata
Bangunan Ruang, dan
 Pertanahan
Provinsi DKI
Jakarta

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 22 Februari2019

Penyedia Jasa Lainnya

materai

( Maya Rizma )