PAKTA INTEGRITAS

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gita Anjarwati, S.KM

No. Identitas : 3471104410840001

Alamat : Ngupasan GM I/ 409, Ngupasan, Gondomanan, Yogyakarta

Pekerjaan : karyawan

Bertindak untukdan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Tenaga Administrasi
Pemprogram Penyakit Menular ( Aktivitas Rumah Sakit ( 860101) dan Puskesmas
Umbulharjo 2 pada Dinas Kesehatan Kota Yogyakrata/ Puskesmas Umbulharjo 2
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

 
 Yogyakarta, 26Desember 2022
 
 
Penyedia

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
NomorIndukKependudukan :
Alamat :

Denganinimenyatakanbahwasayaakanmelaksanantugassesuaidengandipaparkan pada
SpesifikasiteknisBelanja Jasa Lainnya Orang Perseorangan(NAMA
PAKET/JABATAN)OPD/Unit Kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi
pernyataan ini maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tertuang pada SPK.

Yogyakarta, 26 Desember 2022

Yang MembuatPernyataan,

Materai

NAMA LENGKAP
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIPESERTA PERORANGAN
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Telepon/Fax :

Email :
 
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah[bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Negara”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. saya tidak sedangdikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
 
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 
 1. Nama :
2. Pekerjaan :
Alamat Rumah :
3. No. Telepon :
No. Fax :
Alamat Kantor :
No. Telepon :
4.
No. Fax :
E-Mail :
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) :
 

B. Data Keuangan 
Pajak
  
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahuntanggal 2022
terakhir
 C. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Tanggal Selesai
Kontrak Status Pekerjaan
 Nama Paket Pemberi Pekerjaan Penyedia Berdasarkan
 No.  Lokasi dalam
Pekerjaan kelom Ringkasan
pelaksana BA
pok Lingkup Alamat/ No/
Nama Nilai an Kontrak Serah
(grup) Pekerjaan Telepon Tanggal Pekerjaan Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 PengelolaSist 2022 PengelolaanSi Kec. Bagian  Jl.  01/  Rp. Sedang 31
em dan stem dan Umbulhar Pengadaan Kenari PPKOM/ 50.496.564 Berjalan Desemb
Jaringan Jaringan dan jo Barang dan No 56 PengelolaS er 2022
AdministrasiK Jasa Setda Yogyaka istemJaring
epegawaian Kota rta an/I/2022
Yogyakarta 
2 Analis 2021 PengelolaanSi Kec. Bagian  Jl. 02/PPK/  Rp. Selesai 31
Kepegawaian stem dan Umbulhar Pengadaan Kenari SPK/ 50.496.564 Desemb
Jaringan dan jo Barang dan No 56 Analis er 2021
AdministrasiK Jasa Setda Yogyaka Kepegawai
an/I/2021
epegawaian Kota rta
Yogyakarta 
3 PengelolaSist 2020 PengelolaanSi Kec. Bagian  Jl.  03/XII/  Rp. Selesai 31
em dan stem dan Umbulhar Layanan Kenari SPK- 47.436.000 Desemb
Jaringan Jaringan dan jo Pengadaan No 56 TT.NBN/ er 2020
AdministrasiK Setda Kota Yogyaka BLP/2019
epegawaian Yogyakarta  rta

D. Data Pekerjaan yang sedangdilaksanakan

 No.  Nama Paket  Lokasi Pemberi Pekerjaan Status Kontrak ProgresTerakhir

Pekerjaan Penyedia
 Ringkasan dalam Kontrak
Lingkup Alamat/ pelaksanaan No/ PrestasiK
Nama Nilai (Rencana)
Pekerjaan Telepon Pekerjaan Tanggal erja (%)
(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PengelolaSiste Pengelolaan  Kec. Bagian  Jl. Kenari Penyedia   01/  Rp.    
m dan Jaringan Sistem dan Umbulharjo Pengadaa No 56 Jasa Orang PPKOM/ 50.496.564
Jaringan dan n Barang Yogyakarta Perseoranga Pengelola
Admnistrasi dan Jasa n SistemJar
Kepegawaian Setda ingan/I/
2022
Kota
Yogyakar
ta 
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Yogyakarta, Desember 2022

 
Penyedia

 
Materai

NAMA LENGKAP