SURAT PENAWARAN HARGA

Jakarta, 29 Desember 2023

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan pada Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Kota Administrasi Jakarta Barat

di
Jakarta

Perihal : Sesuai Paket Pekerjaan Penyedia/KKI Tahun Anggaran 2024

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :……../PN.01.01 tanggal 28 Desember

2023, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Sesuai Paket Pekerjaan Penyedia/KKI (Tenaga
Pendidik) pada Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta Barat sebesar Rp
65.875.953,- (enam puluh lima juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu sembilan ratus lima puluh tiga
rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
12 (dua belas) bulan.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,
Tenaga Pendidik

Deden Hamdani
B. FORMULIR PENAWARAN TEKNIS

No. Uraian Spesifikasi Satuan Volume Keterangan

Pekerjaan Teknis
dan/atau
Gambar
1. (Honorarium
Tenaga Orang/
S1 12
Pendidik Bulan
Non PNS)
2. (Honorarium
Tenaga
Pendidik Orang/
S1 1
Non PNS Bulan
Apresiasi
13)

Penyedia,

Deden Hamdani
C. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.

No Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1 (HonorariumTena 12 Orang/ 5.067.381 60.808.572
ga Pendidik Non Bulan
PNS)
2 (HonorariumTena 1 Orang/ 5.067.381 5.067.381
ga Pendidik Non Bulan
PNS)

Jumlah (Sebelum PPN) 65.875.953

PPN (11%) -
Jumlah total setelah PPN 65.875.953

Penyedia,

Deden Hamdani
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deden Hamdani

No. Identitas : 3210012008880001
Alamat : Jl. Nurul Huda Rt.001/Rw.001,Kel. Cengkareng Timur, Cengkareng

Pekerjaan : Penyediaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan bagi Satuan Pendidikan

Nonformal/Kesetaraan (Tenaga Pendidik)
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka Pengadaan Sesuaikan dengan paket
pekerjaan (Tenaga Pendidik) pada Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta
Barat dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi, kolusi,
dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 29 Desember 2023

Deden Hamdani
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deden Hamdani

No. Identitas : 3210012008880001
Alamat : Jl. Nurul Huda Rt.001/Rw.001,Kel. Cengkareng Timur, Cengkareng
Telepon/ HP/Fax : 081316586043

Email : hamdanideden60@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
 1. Nama : Andrian
Penyediaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan bagi Satuan Pendidikan Nonformal/Kesetaraan
2. Pekerjaan :
(Tenaga Pendidik)
Alamat Rumah : Jl. Nurul Huda Rt.001/Rw.001,Kel. Cengkareng Timur, Cengkareng
3. No. HP : 081316586043
No. Fax : -
Alamat Kantor : -
No. Telepon : -
4.
No. Fax : -
E-Mail : -
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 3210012008880001
B. Izin Lainnya

1212230099041
1. Nomor Izin Berusaha (NIB) :
12 Desember 2023
2. Masa berlaku izin : Seumur Hidup

3. Instansi pemberi izin : Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

C. Data Keuangan

Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 73.278.041.6-438.000

Tahun 2021 tanggal Lapor Pajak 13/11/2023

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir :
Tahun 2022 tanggal Lapor Pajak 13/11/2023

D. Data Pengalaman dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

 Status Penyedia Tanggal Selesai
Kontrak dalam
Nama Paket Pekerjaan Berdasarkan
No. Lokasi Pemberi Pekerjaan pelaksanaan
Pekerjaan kelompok Ringkasa
Pekerjaan
(grup) n
Lingkup Alamat/ No/ BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Penyediaan
Pendidik dan
B2.G.0
Tenaga
232/ B2.G.0232
Kependidikan Pendidik PKBM Dinas
Penyediaan PTK/ /PTK/
bagi Satuan Pendidik NEGERI Pendidikan 51.31 Kontrak Kerja
1 Tenaga Muhroji 2021/ 2021/ 31
Pendidikan PENJAS 30 DURI Provinsi 6.188 Indiviudu
Pendidik 04 Desember
Nonformal/Kes KES KEPA DKI Jakarta
Januari 2021
etaraan
2021
(Tenaga
Pendidik)

Penyediaan
Pendidik dan
B2.G.0
Tenaga
2224/ B2.G.0222
Kependidikan Pendidik PKBM Dinas
Penyediaan PTK/ 4/PTK/
bagi Satuan Pendidik NEGERI Pendidikan 60.34 Kontrak Kerja
2 Tenaga Muhroji 2022/ 2022/ 31
Pendidikan PENJAS 30 DURI Provinsi 4.102 Indiviudu
Pendidik 03 Desember
Nonformal/Kes KES KEPA DKI Jakarta
Januari 2022
etaraan
2022
(Tenaga
Pendidik)
E. Data Pekerjaan yang sedang dijalankan.
 Status Penyedia Tanggal Selesai
Kontrak dalam
Nama Paket Pekerjaan Berdasarkan
No. Lokasi Pemberi Pekerjaan pelaksanaan
Pekerjaan kelompok Ringkasa
Pekerjaan
(grup) n
Lingkup Alamat/ No/ BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Penyediaan
Pendidik dan
B2.P.13
Tenaga
0/ B2.G.0232
Kependidikan Pendidik PKBM Dinas
Penyediaan PTK/ /PTK/
1VE bagi Satuan Pendidik NEGERI Pendidikan 51.31 Kontrak Kerja
Tenaga Muhroji 2021/ 2021/ 31
<ol:./ Pendidikan PENJAS 30 DURI Provinsi 6.188 Indiviudu
Pendidik 02 Desember
Nonformal/Kes KES KEPA DKI Jakarta
Januari 2021
etaraan
2023
(Tenaga
Pendidik)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 29 Desember 2023

Penyedia

Materai 10.000

( Deden Hamdani )