Jakarta, 15 Desember 2023

Nomor : 1/XII/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada
Suku Dinas Pertamanan dan Hutan Kota
Kota Administrasi Jakarta Uutara

di
Jakarta

Perihal : Penawaran Pengadaan Penyedia Jasa Petugas Pemeliharaan dan

Pengamanan Taman dan Jalur (PPSU-Perawat Taman dan Pohon)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor: 3359/PN.01.01 tanggal 11
Desember 2023, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan Penyedia
Jasa Petugas Pemeliharaan dan Pengamanan Taman dan Jalur (PPSU-Perawat
Taman dan Pohon) sebesar Rp. 65.875.953,- (Enam puluh lima juta delapan ratus tujuh
puluh lima ribu sembilan ratus lima puluh tiga rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender /12 (dua belas ) bulan

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia Jasa Perorangan,

( Kirana )
A. FORMULIR PENAWARAN HARGA

Daftar Kuantitas dan Harga

Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum dalam
spesifikasi.

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volum Jumlah Harga

e
1. Perawat Tanaman dan Pohon - Jalur OB 12 60.808.572
Hijau
2. Tunjangan Hari Raya (THR) OB 1 5.067.381

Jumlah (Sebelum PPH) 65.875.953

PPH (Nihil) 0
Jumlah total setelah PPH 65.875.953
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Hartati

No. Identitas : 3172046711790016
Alamat : Jl.KP.Sukapura RT.003 RW.005 No.42 Kel.Sukapura Kec.Cilincing
Pekerjaan : Penyedia Jasa Petugas Pemeliharaan dan Pengamanan Taman dan
Jalur (PPSU-Perawat Taman dan Pohon)

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Penyedia Jasa
Petugas Pemeliharaan dan Pengamanan Taman dan Jalur (PPSU-Perawat Taman dan
Pohon) pada Suku Dinas Pertamanan dan Hutan Kota Kota Administrasi Jakarta Utara
dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 15 Desember 2023

Penyedia Jasa Lainnya Perorangan

(Sri Hartati)
NIK. 3172046711790016
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kirana
No. Identitas : 3212281605810009
Alamat : Telaga Permata VII/34 RT.010 RW.001
Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk
Telepon/Fax : 089655083742
Email : kiranatati4@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi hukum;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama : Kirana
2. Pekerjaan : Perawatan Taman dan Pohon Taman
3. Alamat Rumah : Telaga Permata VII/34 RT.010 RW.001
Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk
No. Telepon : 089655083742
No. Fax : -
4. Alamat Kantor : Telaga Permata VII/34 RT.010 RW.001
Kel. Sunter Jaya Kec. Tanjung Priuk
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : kiranatati4@gmail.com
5. Nomor Identitas : 3212281605810009

B. Izin Lainnya

1. Izin NIB : No. 3110230278939 Tanggal 31 Oktober 2023

2. Masa Berlaku Izin : Selamanya
3. Instansi pemberi izin : Badan Koordinasi Penanaman Modal,

C. Data Keuangan
 Pajak

a. Nomor Pokok Wajib : 80.733.610.2-048.000

Pajak
b. Bukti laporan Pajak : Tahun 2023 Tanggal 04 April
Tahun terakhir

D. Data Pengalaman Pekerjaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.

Pemberi Pekerjaan Kontrak Status

Ringkasan Penyedia
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi Alamat/ dalam
Pekerjaan Nama No/ Tanggal Nilai
Pekerjaan Telepon pelaksanaan
Pekerjaan
Suku Dinas
Penyedia Jasa
Pertamanan Jl. Laksda
Lainnya Orang Perawat
Jalur dan Hutan Yos Sudarso
Perorangan. Taman dan 5097/-082.87,
Hijau Kota. No.27-29
1. Perawat Taman Pohon 30 Desember 51.316.188
Jakarta Kota Kel. Kebon
dan Pohon Pemeliharaan 2020
Utara Administrasi Bawang.
Pemeliharaan Jalur Hijau
Jakarta Tlp.4302072
Jalur Hijau
Utara
Penyediaan Jasa Perawat Jalur Suku Dinas 719/-082.87,
Petugas Taman dan Hijau Pertamanan Jl. Laksda 1 April 2022
Pemeliharaan Pohon Jakarta dan Hutan Yos Sudarso
dan Pengamanan Pemeliharaan Utara Kota. No.27-29
2. 55.702.248
RTH Jalur Hijau. Jalur Hijau Kota Kel. Kebon
Perwat Taman Administrasi Bawang.
dan Pohon Jakarta Tlp.4302072
Taman Utara
Perawat Jalur Suku Dinas 3437/-082.87,
Penyedia Jasa Taman dan Hijau Pertamanan Jl. Laksda 30 Desember
Lainnya Orang Pohon Jakarta dan Hutan Yos Sudarso 2022
Perorangan. Pemeliharaan Utara Kota. No.27-29 55.702..24
3.
Perawat Jalur Hijau Kota Kel. Kebon 8
Tanaman dan Administrasi Bawang.
Pohon Taman Jakarta Tlp.4302072
Utara
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 15 Desember 2023

Penyedia Jasa Lainnya Perorangan

Materai 10rb

( Kirana )
NIK. 3212281605810009