PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No.1-3 Lantai 3 Genteng Surabaya 60275
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

Surabaya, 26 Agustus 2022

Kepada
Nomor : 005/4142/436.7.15/2022 Yth. Bapak/Ibu Penanggung Jawab
Sifat : Biasa Kegiatan Usaha (Sebagaimana
Terlampir)
Lampiran : 1 Berkas
di -
Hal : Undangan Sosialisasi dan
Bimbingan Teknis Surabaya
Persetujuan Lingkungan

Memperhatikan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun

2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup,
sebagai berikut:

1. Pada Pasal 65 ayat (1) yang menyatakan SPPL bagi usaha yang dilakukan oieh
Pelaku Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) diintegrasikan ke
dalam nomor induk berusaha;

2. Pada Pasal 89 ayat (2) huruf j yang menyatakan bahwa penanggung jawab kegiatan
wajib melakukan perubahan Persetujuan Lingkungan apabila kegiatan yang telah
memperoleh Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup atau Persetujuan
Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH) direncanakan
untuk dilakukan perubahan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup;

3. Pada Pasal 527 huruf a yang menjelaskan terkait Izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup yang telah mendapat persetujuan sebelum berlakunya Peraturan
Pemerintah ini, dinyatakan tetap berlaku dan menjadi prasyarat serta termuat dalam
Perizinan Berusaha atau Persetujuan Pemerintah apabila tidak terdapat perubahan
dalam hal kegiatan dan substansinya;

4. Pada Pasal 3 ayat (3) menyatakan bahwa Persetujuan Lingkungan tersebut sebagai
syarat untuk memperoleh Perizinan Berusaha.

Terkait hal tersebut, mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada :

Hari/Tanggal : (terlampir)
Pukul : (terlampir)
Tempat : Convention Hall Siola Lt. 4 (Ruang 4a)
Alamat : Gedung Ex. Siola Lt.4, Jl. Tunjungan No. 1-3 Surabaya
Acara :
Sosialisasi dan Bimbingan Teknis:

1. Persetujuan Lingkungan sebagai persyaratan Perizinan Berusaha;

2. Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah (PBMAL) dan Sertifikat Laik

Operasional (SLO) sebagai upaya pencegahan dampak lingkungan

di perairan;
3. Perizinan Berusaha di OSS RBA serta kendalanya.

Website : www.surabaya.go.id Email : dpm-ptsp@surabaya.go.id

 Catatan : 1. Membawa Laptop;

2. Membawa Kelengkapan Administrasi :

- Dokumen UKL-UPL/DPLH Lengkap dengan Rekomendasi /SK

- Dokumen Pelaporan Kegiatan Usaha per Semester

- Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK)/ Izin Mendirikan Bangunan

(IMB)

- Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah / Izin IPAL

- Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3/ Izin TPS Limbah B3

- Rekomendasi Andalalin

- Arahan Sistem Drainase

- Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan dan/atau Perubahannya (bila

berbadan hukum)

- SIUP TDP

- Nomor Induk Berusaha (NIB)

3. Akan diterbitkan perubahan Persetujuan Lingkungan pada saat

Bimbingan Teknis apabila berkas lengkap dan benar.

Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS,

DEWI SOERIYAWATI, ST. MT

Pembina Tingkat I
NIP 197405132001122001

Tembusan:
Yth. 1. Asisten Perekonomian dan Pembangunan Sekretariat Daerah
2. Ka. Dinas Lingkungan Hidup

Website : www.surabaya.go.id Email : dpm-ptsp@surabaya.go.id

 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
Jl. DARMO BARU BARAT 3 Industri Karoseri 17032201135781003 08123115791 -
NO.31, Desa/Kelurahan Kendaraan Bermotor
METAL HITECH Sonokwijenan, Kec. Roda Empat Atau
1 9120205852432 Sukomanunggal, Kota Surabaya, 29200
ENGINEERING Lebih dan Industri
Provinsi Jawa Timur Trailer dan
Semi Trailer
JL. KENDANGSARI NO. 21, 28042201135780446 +6285105207000 bengkelharrismobil
Desa/Kelurahan @gmail.com
BENGKEL HARRIS Kendangsari, Kec. Tenggilis
2 2403220033519 Mejoyo, Kota 45201 Reparasi Mobil
MOBIL
Surabaya, Provinsi Jawa Timur

JL MEDAYU SELATAN XI NO.50- 25032201135780107 031-8710018 medistrasaranasuks

J, Desa/Kelurahan Medokan Ayu, Industri Peralatan es@gmail.com
MEDISTRA SENTRA Kec. Rungkut, Kedokteran Dan
3 1208000132809 32509
HOSPITA Kota Surabaya, Provinsi Jawa Kedokteran Gigi Serta
Timur Perlengkapan Lainnya

GUNUNGANYAR TENGAH VIII 28032201135780080 +6281332822203 nurfatahahmad404

B, Desa/Kelurahan Gunung @gmail.com
AHMAD NUR
4 2803220055489 Anyar, Kec. Gunung 45201 Reparasi Mobi
FATAH
Anyar, Kota Surabaya, Provinsi
Jawa Timur
Jalan Jemursari V no. 23, 04082201135780130 +6281554915847 sales@prakhya.id
Desa/Kelurahan Jemur
PRAKHYA TAMA Industri Perlengkapan
5 2301220004944 Wonosari, Kec. Wonocolo, Kota 26220
CAKRAWALA Komputer
Surabaya, Provinsi Jawa Timur

Pakis Gunung 2/86, Industri Barang Dari 29032201135780090 81553204967 dwimulya888@gmai

Desa/Kelurahan Pakis, Kec. Kertas Dan Papan l.com
6 0253010102933 DWI MULYA ABADI 17099
Sawahan, Kota Surabaya, Kertas
Provinsi Jawa Timur Lainnya YTDL
Jl. Rungkut Madya No. 119 Blok 04082201135780133 082234590728 berkatanahkanaan
RK IV-A No. @gmail.com
23, RT. 001 RW. 009,
BERKAT TANAH Desa/Kelurahan Rungkut Industri Makanan dan
7 0292010232817 10750
KANAAN Kidul, Kec. Rungkut, Kota Masakan Olahan
Surabaya, Provinsi
Jawa Timur

Krukah Utara No. 68, 04082201135780134 082234590728 berkatanahkanaan

Desa/Kelurahan Ngagel @gmail.com
BERKAT TANAH Rejo, Kec. Wonokromo, Kota Industri Makanan dan
8 0292010232817 10750
KANAAN Surabaya, Provinsi Masakan Olahan
Jawa Timur
JL. JAGARAGA NO. 25, Industri Peralatan 13052201135780190 +6281328297775 pttubuya@gmail.co
Desa/Kelurahan Kedokteran Dan m
Krembangan Selatan, Kec. Kedokteran
9 0604220021438 TUJUH BUMI JAYA 32502
Krembangan, Kota Gigi, Perlengkapan
Surabaya, Provinsi Jawa Timur Orthopaedic Dan
Prosthetic
Petemon 2/100–B, 04082201135780140 81331860289 pt.indocleanjaya@g
Desa/Kelurahan Petemon, Kec. Industri Kimia Dasar mail.com
10 0220109272474 INDO CLEAN JAYA Sawahan, Kota Surabaya, 20111 Anorganik Khlor
Provinsi Jawa Timur Dan Alkali

Jl. Panglima Sudirman No. 42-44, 27042201135780404 81946000080 narma.abhirama.ind

Desa/Kelurahan Embong onesia@gmail.com
NARMA ABHIRAMA Kaliasin, Kec. Genteng,
11 9120105563619 56101 Restoran
INDONESIA Kota Surabaya, Provinsi Jawa
Timur

Jalan Rungkut Alang-Alang No. 04082201135780146 +6281259709487 greenindovariant20

139, 22@gmail.com
GREEN INDO Industri Produk Masak
12 0104220000518 Desa/Kelurahan Kalirungkut, Kec. 10773
VARIANT Dari Kelapa
Rungkut, Kota
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
JALAN LONTAR RAYA NO. 81, 03062201135780553 81299333617 domoindahberkah
DOMO INDAH Desa/Kelurahan Lontar, Kec. @gmail.com
13 0220205191651 45201 Reparasi Mobil
BERKAH Sambikerep, Kota
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Dukuh Pakis 5/19D, 26042201135780369 +6287855758806 muktiastutik@gmail. Rabu, 31 Agustus
RT.01/RW.04, Industri Barang Jadi com 2022 Pukul 09.00
Desa/Kelurahan Dukuh Pakis, Tekstil Untuk WIB
14 1204220005957 MUKTI ASTUTIK 13921
Kec. Dukuh Pakis, Keperluan Rumah
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Tangga
Timur
JL. BANJAR SUGIHAN 97 / 70, 04082201135780154 81216609559 egasurya_mas@ya
Desa/Kelurahan Industri hoo.co.id
SURYA MAS
15 0220101781234 Banjar Sugihan, Kec. Tandes, 10217 Pendinginan/Pengesa
SENTOSA
Kota Surabaya, n Ikan
Provinsi Jawa Timur
JL.ROMOKALISARI INDUSTRI 05082201135780217 8123031881 uzindosby@yahoo.
RAYA II/14, com
Desa/Kelurahan Romokalisari, Industri Mortar atau
16 9120311240224 UZINDO Kec. Benowo, 23957
Beton Siap Pakai
Kota Surabaya, Provinsi Jawa
Timur
Jalan Margomulyo Blok J nomor 05082201135780218 82341003338 contact@sumowarn
19, Pergudangan a.id
Margomulyo Permai,
SUMO WARNA Desa/Kelurahan Tambak Industri Barang Kimia
17 9120013211333 20299
INDONESIA Sarioso, Kec. Asem Rowo, Kota Lainnya YTDL
Surabaya,
Provinsi Jawa Timur

Bukit Golf Internasional GC 2 No 27042201135780389 +62818320938 legal@jordanpaper.

24, co.id
Desa/Kelurahan Lakarsantri, Kec. Industri Barang Dari
JORDAN PAPER Lakarsantri, Kertas Dan Papan
18 2004220059271 17099
INDONESIA Kota Surabaya, Provinsi Jawa Kertas
Timur Lainnya YTDL

Jalan Margomulyo 46 E 20, 30042201135780002 8123066088 exim.jayaputrasewa

Desa/Kelurahan ta@gmail.com
Tambak Sarioso, Kec. Asem
JAYA PUTRA Industri Minyak Dari
19 8120104992715 Rowo, Kota 10636
DEWATA Jagung dan Beras
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
Bulak Kenjeran 1/17B, Industri Minyak 05082201135780235 +6282244868558 ethaliamargaretha1
ENDANG Desa/Kelurahan Kenjeran, Mentah Inti Kelapa 661@gmail.com
20 2204220003798 Kec. Bulak, Kota Surabaya, 10432
ATMIKASIH Sawit (Crude Palm
Provinsi Jawa Timur Kernel Oil)
Jl. Kyai Tambak Deres no. 229 26042201135780321 +6281336062088 info.youngpack.id@
Surabaya, gmail.com
DESSY TRI Desa/Kelurahan Bulak, Kec. Industri Makanan dan
21 1904220047052 10750
WAHYUNI Bulak, Kota Masakan Olahan
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Karang Tembok 6/5-C Surabaya, 26042201135780330 +628893117788 alvahanamakmur@
ALVA HANA Desa/Kelurahan yahoo.com
22 2604220020619 Pegirian, Kec. Semampir, Kota 56101 Restoran
MAKMUR
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Rabu, 31 Agustus
PERUM NIRWANA EXSEKUTIF 26042201135780342 +6281376212838 hasilpanganindones
2022 Pukul 09.00
BLOK CC ia@gmail.com WIB
NO. 545, Desa/Kelurahan
HASIL PANGAN
23 2604220039986 Wonorejo, Kec. 10771 Industri Kecap
INDONESIA
Rungkut, Kota Surabaya, Provinsi
Jawa Timur

JALAN KALIANAK TIMUR 352B, 05082201135780219 08123060689 ckm.mobilnasional

Desa/Kelurahan @gmail.com
Morokrembangan, Kec.
CATUR KOKOH
24 9120207401363 Krembangan, Kota Surabaya, 45201 Reparasi Mobil
MOBIL NASIONAL
Provinsi Jawa
Timur

KAPAS MADYA 2-H/ 27, 26042201135780343 +6281217128883 nuruljannah611@g

Desa/Kelurahan mail.com
Kapasmadya Baru, Kec. Penyediaan
25 2604220041086 NURUL JANNAH 55900
Tambaksari, Kota Akomodasi Lainnya
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
JALAN SIDOSERMO PDK IV C 27042201135780382 +6281249984178 legal.multidayasuks
Jasa Industri Untuk
MULTIDAYA NO.118, es@gmail.com
Berbagai Pengerjaan
26 2704220002227 SUKSES Desa/Kelurahan Sidosermo, Kec. 25920
Khusus Logam Dan
GEMILANG Wonocolo, Kota
Barang Dari Logam
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Jl Margomulyo 72 A surabaya, 27042201135780391 +6281217601110 arisyusanto75@gm
Desa/Kelurahan ail.com
27 2704220013345 ARIS YUSANTO Tandes, Kec. Tandes, Kota 45201 Reparasi Mobil
Surabaya, Provinsi
Jawa Timur
RAYA MULYOSARI NO. 132, 27042201135780392 +6282131477770 cv.karyamegahgemi
Desa/Kelurahan lang@gmail.com
KARYA MEGAH Kalisari, Kec. Mulyorejo, Kota
28 2704220016372 56101 Restoran
GEMILANG Surabaya, Provinsi
Jawa Timur
Pergudangan Angtropolis Blok H 27042201135780393 +6281553311199 karuniaalamnusant
No. 8, Jalan aras01@gmail.com
KARUNIA ALAM Margomulyo No. 46,
Industri Produk Masak
29 1804220001792 NUSANTARA Desa/Kelurahan Genting 10773
Dari Kelapa
SEJAHTERA Kalianak, Kec. Asem Rowo, Kota
Surabaya,
Provinsi Jawa Timur
Jl. Sedap Malam No. 6, 27042201135780400 +62817583333 info.mapasa.sby@g
MENTARI APSARA Desa/Kelurahan Industri Makanan dan mail.com
30 0804220026236 Ketabang, Kec. Genteng, Kota 10750
PERKASA Masakan Olahan
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Jl. Puri Sukolilo Barat Blok VIII 27042201135780408 +62811375335 tradico.sentosa@g
No. 18, RT. 002, mail.com
TRADICO RW. 005, Desa/Kelurahan Budidaya Ayam Ras
31 2704220028592 Medokan Semampir, 01461
SENTOSA Pedaging
Kec. Sukolilo, Kota Surabaya,
Provinsi Jawa Timur
JALAN PETEMON BARAT 87, 27042201135780435 +6285730929093 cv.berkatcitrasentos
Desa/Kelurahan a@gmail.com
BERKAT CITRA Kupang Krajan, Kec. Sawahan, Industri Makanan dan
32 2704220046862 10750
SENTOSA Kota Surabaya, Provinsi Jawa Masakan Olahan
Timur
JL. KARANG ASEM 4 NO. 117, 27042201135780437 +6283857160600 pt.cahayatujuhcorp
Desa/Kelurahan @gmail.com
CAHAYA TUJUH Gading, Kec. Tambaksari, Kota Budidaya Ayam Ras
33 2704220047286 01461
CORP Surabaya, Pedaging
Provinsi Jawa Timur
Jl. Kedung Tarukan Baru IV B/14, 28042201135780440 +6282233923345 pupuksolusi@gmail
SEMPURNA Desa/Kelurahan Mojo, Kec. .com
Industri Pupuk
34 2804220000961 OPTIMAL UTAMA Gubeng, Kota 20129
Lainnya
SINERGI Surabaya, Provinsi Jawa Timur

Jl. Kedung Tarukan Baru IV B/14, 28042201135780441 +6282233923345 pupuksolusi@gmail

SEMPURNA Desa/Kelurahan Mojo, Kec. Industri Pupuk Buatan .com
35 2804220000961 OPTIMAL UTAMA Gubeng, Kota 20124 Campuran Hara
SINERGI Surabaya, Provinsi Jawa Timur Makro Primer

JL. GRIYA BENOWO INDAH 28042201135780469 +6282234897601 haltoepan@gmail.c

BLOK S om
NOMOR 27, RT.005 RW.013, Reparasi Dan
HALTO ENERGI
36 2804220021038 Desa/Kelurahan 45407 Perawatan Sepeda
PANCAWARNA
Babat Jerawat, Kec. Pakal, Kota Motor Rabu, 31 Agustus
Surabaya, 2022 Pukul 09.00
Provinsi Jawa Timur WIB
JL. GRIYA BENOWO INDAH 28042201135780471 +6282234897601 haltoepan@gmail.c
BLOK S om
HALTO ENERGI NOMOR 27, RT.005 RW.013, Industri Makanan dan
37 2804220021038 Desa/Kelurahan 10750
PANCAWARNA Masakan Olahan
Babat Jerawat, Kec. Pakal, Kota
Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Jalan Gayungsari X No. 64, 28042201135780478 +62811900617 kayulaofficial@gmai
Desa/Kelurahan Industri Barang Dari l.com
KAYULA PUTRI Gayungan, Kec. Gayungan, Kota
38 2804220028231 17099 Kertas Dan Papan
SEJAHTERA Surabaya, Provinsi Jawa Timur Kertas Lainnya YTDL

Jalan Raya Kuwukan No. 99 A, 29042201135780512 +6281319781193 djoeragankuliner.in

DJOERAGAN Desa/Kelurahan Industri Pengolahan donesia@gmail.co
KULINER Lontar, Kec. Sambikerep, Kota dan Pengawetan m
39 2904220009841 10130
KEBANGGAAN Surabaya, Provinsi Jawa Timur Produk Daging dan
INDONESIA Daging Unggas

JL. PUTAT INDAH T. 30, RT. 002 30042201135780001 +6281334375350 pt.saranaagungtekn

RW.003, ikautama@gmail.co
Desa/Kelurahan Putat Gede, Kec. Reparasi Kapal, m
SARANA AGUNG
40 3004220000013 Sukomanunggal, Kota Surabaya, 33151 Perahu Dan
TEKNIKA UTAMA
Provinsi Jawa Timur Bangunan Terapung

Semolowaru Elok Blok K No 29 10052201135780051 081290000916 kuncijayaabadi01@

41 1005220029839 KUNCI JAYA ABADI 45201 Reparasi Mobil gmail.com

MAGAL KOREAN BBQ, JL. 11052201135780073 08999806162 legalptmagalgrandc

MAGAL GRAND
42 0203220043283 GUBENG POJOK NO.1 56101 Restoran itysurabaya@gmail.
CITY SURABAYA
com
Jl Kalikepiting Jaya 2 No 64 11052201135780076 0313891709 cvtamira@yahoo.co
Reparasi Peralatan
43 9120410220738 TAMIRA 33149 m
Listrik Lainnya
Jl. Dharmawangsa No 124 Industri Makanan dari 11052201135780100 08175117997 eskrimoindonsia@g
ESKRIMO PANGAN
44 1105220047065 10732 Coklat dan Kembang mail.com
MANDIRI
Gula dari Coklat
Jl. DR. Ir. H. Soekarno No. 46 (Jl. 11052201135780106 0818377782 -
HENDRAWAN
45 1105220050022 Rungkut Asri Timur 46 Blok RK IV 56101 Restoran
SUSANTO
F-24)
Kapas Krampung No 138B 13052201135780194 088213264296 amartasmbr@gmail.
SUMBER KARYA Industri Pupuk
46 1305220010775 20127 com
AMARTA Pelengkap
Jl Raya Pakis Tirtosari No 21 13052201135780218 081335701625 zaini030399@gmail
47 1305220039485 ZAINI 45201 Reparasi Mobil .com

Jl HR Muhammad 376 1305220113570240 0818575757 hanadbm@gmail.co

48 0220301251878 DUTA BAYU MOBIL 45201 Reparasi Mobil m
 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
Jl Panti Darma No 12 Industri Pengolahan 17052201135780018 087702007890 cvintanhajatifood20
INTAN HAJATI dan Pengawetan 22@yahoo.com
49 1705220006573 10130
FOOD Produk Daging dan Rabu, 31 Agustus
Daging Unggas 2022 Pukul 09.00
Jl Gayungan Kebonsari Blok XIV 17052201135780021 08123566327 nuraris2000@yaho WIB
JAYA BETON Industri Mortar atau
50 1705220007776 No 15 23957 o.com
KARYAMANDIRI Beton Siap Pakai
 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
Jl Raya Lidah Kulon Nomor 32A 18052201135780069 0811306116 sapphireforindonesi
Industri Suku Cadang
a@gmail.com
OTOMOTIF dan Aksesoris
1 1805220014992 BERSAMA 29300 Kendaraan Bermotor
SEJAHTERA Roda Empat atau
Lebih
Jl Sidosermo II No 62-A 18052201135780084 081331171650 nanirokhanish2@g
Industri Perlatan
DIJAH AJU mail.com
2 1805220051517 27120 Pengontrolan dan
SATIWININGSIH
Pendistribusian Listrik
MOCHAMAD JL. GENTENG MUHAMMADIYAH 19052201135780005 082257618771 arjunogrp@gmail.co
3 1412210023303 56101 Restoran
SAIFUL FARCHI No. 2 - 2A m
Jl Kalikepiting No 17 Industri Makanan dari 19052201135780026 0816523636 esensiciptawisesa
ESENSI CIPTA Coklat dan @outlook.com
4 9120403952036 10732
WISESA KembangGula dari
Coklat
DRAGON HOTPOT Jl. Margomulyo Industri I Blok C 19052201135780029 082333688177 dhpsurabaya@gmai
5 1905220051417 No. 10 56101 Restoran l.com
SURABAYA
Jl Lebak Permai I Utara 46 Industri Makanan dari 19052201135780033 08170021295 cvindosarisuksesm
INDOSARI SUKSES Coklat dan akmur2022@yahoo
6 1905220058246 10732
MAKMUR KembangGula dari .com
Coklat
Jl Pakis Bukit Cempaka Blok R- Industri Barang dari 20052201135780067 081336668156 arin.putri@mbslogs.
MANUNGGAL 50 Marmer dan Granit com
7 1905220077363 BERSATU 23961 untuk Keperluan
SEJAHTERAH Rumah Tangga dan
Pajangan
MAJU MAKMUR Aparetemen Gunawangsa Jl 20052201135780074 082139782112 majumakmurmapan.
8 1250000500726 56101 Restoran
MAPAN Raya Kedung Baruk No 96 pt@gmail.com
Jalan Manyar Kertoarjo 44 11052201135780064 0818575717 ptkertajayamandirip
KERTAJAYA
9 1105220004087 surabaya 55110 Hotel Bintang erkasa@gmail.com
MANDIRI PERKASA
MAGO MANDIRI JL DHARMAHUSADA 122 11052201135780066 081913245888 mms_tax@outlook.
10 1214001651749 56101 Restoran
SUKSES com
MAJU MAKMUR Jl Kejawan Mutiara/Ruko San 20052201135780075 082139782112 majumakmurmapan. Kamis, 1
11 1250000500726 56101 Restoran
MAPAN Antonio N1-70 Pakuwon City pt@gmail.com September 2022
TIRTA REJEKI Ruko Puncak CBD Ruko Mall Budidaya Biota Air 20052201135780116 081331991000 pttirtarejekirahayu Pukul 09.00 WIB
12 2005220060554 03259
RAHAYU Block E-6, Jl Kramat Nomor 1 Payau Lainnya @gmail.com
TERANG MULIA PENJARINGAN Asri No 5/PS 2D 220522011135780182 081216655102 terangmuliamobil@
13 2205220001435 No 37 45201 Reparasi Mobil gmail.com
MOBIL
Jl Kampung Malang Utara I No 23052201135780005 082233483699 berkah.bersama@y
14 9120212073116 BERKAH BERSAMA 24 45201 Reparasi Mobil ahoo.com
Jl Pagesangan Baru II No 34-36 Industri Pembekuan 23052201135780010 081554239448 budiluhur579@gma
15 1298000110447 BUDI LUHUR 10213
Ikan il.com
PUTRA AGUNG Jl Mayjend Yono Soewoyo No 10 12052201135780112 08114004411 -
16 9120319053611 55110 Hotel Bintang
GRAHA
Manyar Kertoarjo II/8 12052201135780148 0818575717 ptwahanacitrakema
WAHANA CITRA
17 1205220035217 55110 Hotel Bintang ng22@gmail.com
KEMANG
GANDA SEGAR Penjaringansari IV / 32 (YKP 29062201135780334 085712007750 ganda.segar.arum
18 0223000981147 10771 Industri Kecap
ARUM Penjaringansari PS 2 A/16) @gmail.com
DUKUH KUPANG 31/31J RT.004 Industri Pengolahan 23052201135780048 082133339099 adm2.drmf@gmail.c
RW.003 Dan Pengawetan om
19 2305220052975 FARRAH RAKTION 10130
Produk Daging Dan
Daging Unggas
BALONGSARI MADYA 3-7 G / 27 23052201135780063 082257806121 s4945180@gmail.c
20 2305220066082 SARONI 45201 Reparasi Mobil
om
TIANTORO RUNGKUT MUTIARA BLOK A Industri pengolahan 24052201135780018 081249203867 tiantorowansadjaja
21 0811210000412 10298
WANGSADJAJA, NO.14 rumput laut @yahoo.com
Jl Margomulyo Permai Blok C-28 Industri Perlatan 14052201135780005 081234656566 sales@ptseindustry
YULIANI CAROLINE .com
22 1405220007154 32509 untuk Pelindung
VIRNYLIM
Keselamatan
Jalan Tegalsari No 35 24052201135780029 08785412141 suryaintimurnipersa
SURYA INTIMURNI Industri Penggilingan
23 2405220047723 24203 da2022@gmail.com
PERSADA Logam Bukan Besi
Kencanasari Timur XI/ E-10 25052201135780003 081234561984 Rokutan.id@gmail.c
ROKUTAN INDO Industri Makanan Dan
24 2505220002169 10750 om
BAKERY Masakan Olahan

LANGKAH UNGGUL Jalan Dukuh Kupang 21/28A RT 25052201135780011 081216475673 pt.lunar.sub@gmail.

25 1269000731943 005 RW 002 01111 Pertanian Jagung com
NARAPATI
 Undangan Bimbingan Teknis dan Desk Persetujuan Lingkungan

Nama
No. NIB Lokasi Kegiatan KBLI Judul KBLI No. PKPLH No. Telpon Email Hari / Tanggal
Perusahaan
Jl Polak Wonorejo 32 17052201135780039 085733369120 setiyawanhery89@
26 1705220028228 HERY SETIYAWAN 45201 Reparasi Mobil gmail.com

SUKSES JAYA Jl Sidosermo Indah VI No 4 17052201135780000 081331562222 sukses.jayasakti@y

27 1105220041891 45201 Reparasi Mobil
SAKTI ahoo.com
NGINDEN SEMOLOWARU 25052201135780025 0818308567 -
28 9120019260922 ASANA KOPI 56101 Restoran
101/26
Tembok Dukuh x/22-A Industri Alas Kaki 25052201135780046 085101352519 utamasadar66@gm
SADAR
29 2505220058289 15201 Untuk Keperluan ail.com
UTAMA,S.SOS
Sehari-hari
30 8120118043905 FRANGIPANI Jl Raya Kendang Sari No 89 56101 Restoran 18052201135780086 0818333882
JALAN CANDI LONTAR WETAN Industri Mesin Untuk 27052201135780056 087863536823 indofire1990@yaho
31 2705220003659 LIU SAN MENANG BLOK 44-N/5 28199 Keperluan Umum o.co.id
Lainnya Ytdl
Jl. Kedondong Kidul 3/31 Pembenihan Ikan Air 28052201135780156 082231293456 dfortuna_80@yaho
32 1249000222627 DEWI FORTUNA 03252
Payau o.com
Ruko Rungkut Megah Raya Blok 19052201135780000 08817031810 sinarmegaelektrik.s
Industri Peralatan
SINAR MEGA H-6 (Lt 1) by@gmail.com
33 1905220049325 27120 Pengontrol dan
ELEKTRIK
Pendistribusian Listrik
Dukuh Setro 7/71 Industri Peralatan 29052201135780179 082140005821 Flexibleresin@gmai
Kedokteran Dan l.com
FLEXIBLE RESIN Kedokteran Gigi,
34 2905220005406 32502
ACRYTEON Perlengkapan
Orthopaedic Dan
Prosthetic
SUMBER KALIJUDAN ASRI KAV 20 NO.40 Industri Pengolahan 29052201135780181 081230081718 cvsssukses@gmail.
35 2905220006951 SEJAHTERA 10219 Dan Pengawetan com
SUKSES Lainnya untuk Ikan
Jl. Gunung Anyar Tambak Kav 63 30052201135780190 081334241961 mitra.khinez@gmail
Industri Peralatan
No 10 .com
MITRA Kedokteran Dan
36 9120003222038 32509
TECHNOSAINS Kedokteran Gigi Serta
Perlengkapan Lainnya
GARUDA INTAN Jalan Kaliwaron No 58 Industri Penggilingan 30052201135780266 08754210001 garudaintankarya20
37 3005220058193 24203 Kamis, 1
KARYA Logam Bukan Besi 22@gmail.com
September 2022
DANIEL RICHARD PETEMON KALI 83-2, Reparasi Dan 30052201135780273 081232700704 andridanielrichard7
Pukul 09.00 WIB
38 3005220060285 ANDRIESSEN, 45407 Perawatan Sepeda 74@gmail.com
S.KOM Motor
BERKAT KENCAR Raya Kalirungkut 1-3 Blok M-46 31052201135780303 0818305823 bki.agrowisata@gm
39 3105220032915 93231 Wisata Agro
INVESTAMA ail.com
Telasih 12 31052201135780330 0811374990 bangunanugerahpe
BANGUN Industri Makanan Dari rsada@gmail.com
40 0220003291387 ANUGERAH 10732 Cokelat Dan Kembang
PERSADA Gula dari Coklat

Margomulyo Indah Blok F-10 Industri Mesin 31052201135780340 0811334681 c.agus@mulyapetra

MULYA PETRA Pengolahan Makanan, .co.id
41 3105220031157 28250
PANELINDO Minuman Dan
Tembakau
JL. MANUKAN TAMA BLOK A 31052201135780343 08123583404 rs.group.indonesia
42 1220001621335 HERI KUNCORO 56101 Restoran
NO. 17 @gmail.com
Jl Margomulyo Permai Blok C-28 Industri Perlatan 20052201135780096 081234656566 sales@ptseindustry
YULIANI CAROLINE .com
43 1405220007154 32904 untuk Pelindung
VIRNYLIM
Keselamatan
JL. KAPASARI No. 1 31052201135780344 08123583404 rs.group.indonesia
44 1220001621335 HERI KUNCORO 56101 Restoran
@gmail.com
JL. TEGALSARI NO. 97 31052201135780345 08123583404 rs.group.indonesia
45 1220001621335 HERI KUNCORO 93292 Karaoke
@gmail.com
JL. MASTRIP No. 62 31052201135780346 08123583404 rs.group.indonesia
46 1220001621335 HERI KUNCORO 56101 Restoran
@gmail.com
JL. MANUKAN TAMA BLOK A 31052201135780348 08123583404 rs.group.indonesia
47 1220001621335 HERI KUNCORO 93292 Karaoke
NO. 17 @gmail.com
L. TEGALSARI NO. 97 31052201135780349 08123583404 rs.group.indonesia
48 1220001621335 HERI KUNCORO 56101 Restoran
@gmail.com
JALAN SISINGAMANGARAJA XII 27052201135780080 082122770094 jwlandproperty@gm
49 1911210021814 IMAN TAUCHID 93292 Karaoke
NO.30 (JAKARTA NO 30) ail.com
Jl. Margomulyo 74 27052201135780101 081332533040 sutrisnoragel@oss-
50 2705220052654 SUTESNO 45201 Reparasi Mobil
nib.com
CRYSTAL GOLF MP 2 / 1D 31052201135780336 08123014508 pt.sentosachampind
SENTOSA
51 3105220054357 13911 Industri Kain Rajutan oraya2022@gmail.c
CHAMPINDO RAYA
om
 KOP PERUSAHAAN

PROFIL PERUSAHAAN

I. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. Nama perusahaan : PT / CV
2. Alamat Kantor : Jl.
Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
3. Identitas penanggung jawab :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :
d. No. KTP :
e. No. Telp :
4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :

5. Kode KBLI Sesuai yang tercantum :

pada NIB
6. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.
Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
7. Nilai Investasi/ Modal : Rp. 67.580.000.000
(Cantumkan sesuai dengan yang
tercantum pada SIUP atau akta
perusahaan)

II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

NO. BANGUNAN LUAS (m2)
1. Luas Lahan
2. Jumlah Lantai
3. Luas lantai bangunan total
4. Luas bangunan untuk usaha

III. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIMILIKI

Kelengkapan
No. Jenis Perizinan Ada Tidak Keterangan
Ada
1. Nomor Induk Berusaha (NIB) Nomor:
Tanggal
2. Surat Keputusan Rencana Kota Nomor:
(SKRK) Tanggal:
Peruntukan Kegiatan:
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor:
Tanggal:
Guna Bangunan:
4. Dokumen Lingkungan (SPPL/ Nomor:
UKL-UPL/ AMDAL) Tanggal:
Judul Dokumen Lingkungan:
5. Persetujuan Pemenuhan Baku Nomor:
Mutu Air Limbah (BMAL) Tanggal:
6. Rincian Teknis Pengelolaan Nomor:
(Penyimpanan) Limbah B3 oleh Tanggal:
Penghasil
7. Rekomendasi Pengaturan Lalu Nomor:
Lintas/ ANDALALIN Tanggal:
8. Rekomendasi Sistem Drainase Nomor:
Tanggal:
 -2-

9. Perizinan Berusaha (Contoh: Nomor:

TDUP, TDG, Izin Pendirian Klinik, Tanggal:
IUI/TDI, dll)
10. Perizinan lain yang dimiliki (bisa
ditambah sesuai dengan keperluan
kegiatan usaha)
Noted: harap membawa perizinan yang dimiliki sesuai dengan isian pada tabel di atas

Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi
saat ini.

Surabaya, ..................... 20...

Penanggung Jawab,

Stempel Perusahaan + Tanda Tangan

(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan

Catatan :
1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya
2. Diisi sesuai kondisi saat ini
3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki
4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan
5. Melampirkan dokumentasi kondisi eksisting
6. Melampirkan NIB dan KBLI yang dimiliki
7. Melampirkan akta perusahaan / SIUP