PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

BIDANG SUMBER DAYA AIR
Jln. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemkab. Mukomuko Telp. 0737 – 71640 Kelurahan
Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365

Mukomuko, 03 Oktober 2022

Kelurahan Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365

Nomor : /PPK-PL-SDA/KOTAPRAJA/VII/2022
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Rekomendasi Retensi 5%

Kepada Yth,
Sdr. Pejabat Penataan Keuangan-PD
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mukomuko
Di
Mukomuko

Sehubungan dengan surat dari Wakil Direktur CV. PULAU TENGAH Nomor :
54/PT/PUPR-SDA/MM/VII/2022 tanggal 03 Oktober 2022, tentang Permohonan
Pembayaran Uang Muka 50% Pekerjaan Pembangunan Drainase Desa Kota Praja
Kecamatan Air Manjuto pada Bidang Sumber Daya Air Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Mukomuko, berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 03/PPK-PL-SDA/KOTA PRAJA/VI/2022 tanggal 07 Juni 2022, dengan ini
setuju bayar.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

BAMBANG BUDI ANTONI, ST.

Tembusan : NIP. 197512042010011008
1. Sdr. Direktur CV. PULAU TENGAH,
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BIDANG SUMBER DAYA AIR
Jln. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemkab. Mukomuko Telp. 0737 – 71640 Kelurahan
Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ATAS KELENGKAPAN SPM-LS

Kami yang bertandatangan di bawah ini : Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365
Kelurahan

1. Nama : BAMBANG BUDI ANTONI, ST..

NIP : 197512042010011008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

2. Nama : LIZA ROSSANIKA, ST

NIP : 198701242011011005
Jabatan : Pejabat Penataan Keuangan-PD

Dengan ini menyatakan bahwa administrasi yang terdiri dari :

Uraian Keterangan
No Jenis Administrasi
(Ada/Tidak Ada) (Lengkap/Tidak Lengkap)

1. Surat Perjanjian/Kontrak Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap

2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
3. Berita Acara Penerimaan Hasil Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
Pekerjaan /Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang/jasa Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
5. Berita Acara Pembayaran Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
6. Kwitansi Bermaterai Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
7. Surat Jaminan Bank atau yang Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
dipersamakan
8. Foto/buku/dokumentasi tingkat Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
kemajuan penyelesaian pekerjaan
9. Asli Dokumen Tender Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap
10. Potongan Jamsostek Ada/Tidak Ada Lengkap/Tidak Lengkap

Yang menjadi persyaratan penerbitan SPM-LS Pekerjaan Pembangunan Drainase Lingkungan Desa
Sungai Rengas Kecamatan V Koto Senilai Rp. 69.604.000,- (Enam Puluh Sembilan Juta Enam Ratus
Empat Ribu Rupiah) tersimpan dalam pengarsipan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Mukomuko dan kami bertanggungjawab sepenuhnya atas pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mukomuko, Oktober 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) Pejabat Penataan Keuangan-PD

BAMBANG BUDI ANTONI, ST. LIZA ROSSANIKA, ST

NIP. 197512042010011008 NIP. 198701242011011005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BIDANG SUMBER DAYA AIR
Jln. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemkab. Mukomuko Telp. 0737 – 71640
Kelurahan Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

FISIK DAN KEUANGAN
Nomor : /PPK-PL-SDA/KOTA PRAJA/VII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : BAMBANG BUDI ANTONI, ST..
NIP : 197512042010011008
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Imam Bonjol Komplek Perkantoran Pemdakab Mukomuko
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.Nama : HENDRA JAYA

Jabatan : Direktur CV. PULAU TENGAH
Alamat : Jln. Fatmawati No. 22 Ujung Padang – Kota Mukomuko Kab. Mukomuko
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1.DPPA Nomor : DPPA/A.1/1.03.2.15.2.11.01.0000/001/2022 Tanggal 22 Maret 2022 Kegiatan
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung dengan Sungai
dalam Daerah Kabupaten/Kota Pekerjaan Pembangunan Drainase Desa Kota Praja Kecamatan
Air Manjuto .
2.Surat Perintah Kerja Nomor : 03/PPK-PL-SDA/KOTA PRAJA/VI/2022 tanggal 07 bulan Juni
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua nilai kontrak Rp. 159.301.000,00,- .
3.Adendum kontrak nomor : ……… tanggal ……Bulan … Tahun … dengan nilai adendum kontrak Rp…..,-
4.Berita acara pembayaran Nomor : 990/ /BAP/PUPR/2022 tanggal bulan Juni tahun 2022.
5.Laporan kemajuan pelaksanaan pekerjaaan ......... tanggal ........bulan ........tahun 2022.
Menyatakan bahwa :
1.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertanggungjawab sepenuhnya atas fisik dan keuangan yang
ditagihkan sesuai dengan tahapan pencairan dana sebagaimana diatur dalam Syarat-syarat Surat
Perintah Kerja/Kontrak Nomor 03/PPK-PL-SDA/KOTA PRAJA/VI/2022 tanggal 07 bulan
Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
2.Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipertanggungjawabkan sebagai mana mestinya.

Mukomuko, 26 Juli 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. PULAU TENGAH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

HENDRA JAYA BAMBANG BUDI ANTONI, ST.

Direktur NIP. 197512042010011008
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BIDANG SUMBER DAYA AIR
Jln. Imam Bonjol Komp. Perkantoran Pemkab. Mukomuko Telp. 0737 – 71640
Kelurahan Banda Ratu – KOTA MUKOMUKO 38365

RINGKASAN/RESUME KONTRAK
(SURAT PERJANJIAN/SPK/KONTRAK)

: DPPA/A.1/1.03.2.15.2.11.01.0000/001/2021
1 Nomor/Tanggal DPA/DPPA
tanggal 03 Januari 2022
Program Pengelolaan dan Pengembangan
2 Program Kegiatan :
Sistem Drainase
Pengelolaan dan Pengembangan Sistem
3 Nama Kegiatan : Drainase yang Terhubung Langsung dengan
Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota

4 Sub Kegiatan : Pembangunan Sistem Drainase Lingkungan

03/PPK-PL-SDA/KOTA PRAJA/VI/2022
5 Nomor/Tanggal SP/SPK/Kontrak :
tanggal 07 bulan 06 tahun 2022
CV. PULAU TENGAH,
6 Nama Pelaksana :
Direktur HENDRA JAYA
Jln. Jln. Fatmawati No. 22 Ujung Padang –
7 Alamat Pelaksana :
Kota Mukomuko Kab. Mukomuko
8 Nilai SP/SPK/Kontrak : Rp. 159.301.000,00,-
Pembangunan Drainase Desa Kota Praja
9 Uraian dan Volume Pekerjaan : Kecamatan Air Manjuto dan Volume
Terlampir
10 Sistem Pembayaran : LS
11 Cara Pembayaran : Retensi 5%
12 Jangka Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
13 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 04 September 2022
14 Jangka Waktu Pemeliharaan : -
Sesuai dengan Syarat Syarat Umum Kontrak
15 Ketentuan Sanksi : dan Syarat Syarat Khusus Kontrak /Surat
Perintah Kerja.

Mukomuko, 26 JuLi 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) Pejabat Penataan Keuangan-PD

BAMBANG BUDI ANTONI, ST. LIZA ROSSANIKA, ST

NIP. 197512042010011008 NIP. 198701242011011005