BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal : 30 Maret 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu (30-03-2021),
telah dilakukan Pemeriksaan bersama antara Penyedia Jasa CV. POLARIS, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan dan Pejabat Pembuat Komitmen atas pekerjaan :

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung

Langsung dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
No. SPK : 050/2803
Tanggal SPK : 02 Maret 2021
Pelaksanaan : 02 Maret 2021 – 31 Maret 2021
Sumber Dana : APBD Kota Semarang
Tahun Anggaran : 2021

HASIL PEMERIKSAAN :
Bahwa dalam pemeriksaan bersama atas kegiatan yang dilaksanakan CV. POLARIS dengan alamat
Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus, telah sesuai dengan jumlah maupun spesifikasi yang
tertuang dalam Kontrak Hasil Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin telah terpenuhi
progress/kemajuan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% (seratus persen)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar
mengajukan Serah Terima.

CV. POLARIS Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

SUDARTO, ST. MT SURONO, ST

Kuasa Direktur NIP : 19700315 200312 1 006

Mengetahui / Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

M. TEQI WIJAYA, ST. MT.

NIP : 19790707 200901 1 006
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

Nomor :

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung

dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu (31-03-2021),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. M. Hisam Ashari, ST : Dinas Pekerjaan Umum Kota Semarang

NIP : 19750616 200901 1 003

Yang ditetapkan sebagai Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Nomor : 800/76 tanggal 05 Januari 2021. tentang Penunjukan Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Semarang Tahun Anggaran 2021.
Menyatakan bahwa sesuai Berita Acara Serah Terima nomor ……………... tanggal 31 Maret 2021,
Penyedia Jasa tersebut di bawah ini :

1. Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin

2. No & Tgl SPK : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021
3. Nilai Kontrak : Rp. 93.226.421,-
(Sembilan puluh tiga juta dua ratus dua puluh enam ribu empat
ratus dua puluh satu rupiah)
4. Konsultan : CV. POLARIS
5. Alamat : Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus

Telah melaksanakan pemeriksaan kelengkapan administrasi baik secara umum maupun kelengkapan
administrasi dalam kontrak, serta memastikan kondisi pekerjaan atas pemeriksaan fisik dan
kelengkapannya yang telah dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen terhadap kegiatan
Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung dengan Sungai dalam
Daerah Kabupaten/Kota. Hasil pemeriksaan dan penilaian pekerjaan perencanaan, Penyedia telah
melaksanakan dan menyelesaikan laporan pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin dalam
keadaan baik ke Dinas Pekerjaan Umum Kota Semarang di Semarang sebagaimana dalam daftar
produk keluaran tersebut di bawah ini.

Uraian Jumlah Keterangan

No.
1. Laporan Pendahuluan 2 (Dua) Buku Baik dan sesuai
2. Laporan Akhir 2 (Dua) Buku Baik dan sesuai
3. Gambar, RAB, Analisa Harga dan Spesifikasi Teknis 2 (Dua) Buku Baik dan sesuai
4. Dokumen Tender 2 (Dua) Buku Baik dan sesuai
5. Album Dokumentasi / Visualisasi 3 (Tiga) Buku Baik dan sesuai
6. Executive Summary Penataan Drainase Kawasan 3 (Tiga) Buku Baik dan sesuai
7. Flashdisk Soft Copy Laporan Final 4 (Empat) Buah Baik dan sesuai
Demikian Berita Acara Penerimaan Kelengkapan Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan seperlunya.

CV. POLARIS Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

SUDARTO, ST. MT M. HISAM ASHARI, ST

Kuasa Direktur NIP : 19750616 200901 1 003

Mengetahui / Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

M. TEQI WIJAYA, ST. MT.

NIP : 19790707 200901 1 006
 DAFTAR PRODUK

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung

Langsung dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran : 2021

Keadaan Baik
No. Uraian Jumlah Keterangan
Ya Tidak
1 Laporan Pendahuluan
2 Laporan Akhir
Gambar, RAB, Analisa Harga dan Spesifikasi
3
Teknis
4 Dokumen Tender
5 Album Dokumentasi / Visualisasi
6 Executive Summary Penataan Drainase Kawasan
7 Flashdisk Soft Copy Laporan Final

CV. POLARIS Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

M. HISAM ASHARI, ST
SUDARTO, ST. MT NIP. 19750616 200901 1 003
Kuasa Direktur

Mengetahui / Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

M. TEQI WIJAYA, ST. MT.

NIP : 19790707 200901 1 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

 Nomor : …………………

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung

dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu (31-03-2021),
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : M. TEQI WIJAYA, ST. MT

NIP : 19790707 200901 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman
Beringin, berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 050/2803,
Tanggal 02 Maret 2021, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kota Semarang,
untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : SUDARTO, ST. MT.

Jabatan : Kuasa Direktur CV. POLARIS
Alamat : Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus,
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Atas dasar Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021 menerangkan
bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
050/2803, Tanggal 02 Maret 2021, untuk pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima sepenuhnya dari pada hasil seperti di atas dalam keadaan baik dan
lengkap dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal
tersebut di atas, untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. POLARIS Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin

SUDARTO, ST. MT M. TEQI WIJAYA, ST. MT.

Kuasa Direktur NIP : 19790707 200901 1 006

.
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN
 DAN EVALUASI PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nomor : …………………

Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung

dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan Maret tahun Dua ribu dua puluh satu (30-03-2021),
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Faridian Bakhtiar, ST : Ketua

NIP : 19730617 199803 1 006

2. Surono, ST : Sekertaris
NIP : 19700315 200312 1 006

3. Mujiyono : Anggota
NIP : 19631222 198901 1 001

4. Irwan Candra Purnama, ST : Anggota

NIP : 19830410 200901 1 001

5. Mulyarto, ST : Anggota
NIP : 19631010 198903 1 019

Telah melaksanakan tugas sesuai Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan
Umum Kota Semarang No. 050/3709/2021 Tanggal 20 Februari 2021. Bersama–sama telah
memeriksa hasil pekerjaan Jasa Konsultansi :

1. Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin

2. No & Tgl SPK : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021
3. Nilai Kontrak : Rp. 93.226.421,-
(Sembilan puluh tiga juta dua ratus dua puluh enam ribu empat
ratus dua puluh satu rupiah)
4. Konsultan : CV. POLARIS
5. Alamat : Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus

Dalam pemeriksaan hasil pekerjaan tersebut telah diadakan penelitian/pemeriksaan Pekerjaan DED
Drainase Kawasan Taman Beringin Tahun Anggaran 2021, bahwa pelaksanaan pekerjaan telah
mencapai 100% (seratus persen) selesai dan dapat diterima.

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021, maka konsultan
yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sesuai yang tertuang dalam Surat Perintah Kerja
(SPK) tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin ini
dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan seperlunya.
 Menyetujui : 1. Faridian Bakhtiar, ST : ……………………….
CV. POLARIS Ketua

2. Surono, ST : ………………………
Sekretaris

SUDARTO, ST. MT 3. Mujiyono : ..……………………..

Kuasa Direktur Anggota

4. Irwan Candra Purnama, ST : ………………………

Anggota

5. Mulyarto, ST : ………………………
Anggota

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………
Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung
dengan Sungai dalam Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh tiga bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu (23-04-2021 ),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : FARIDIAN BAKHTIAR, ST
NIP : NIP. 19730617 199803 1 006
Jabatan : Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pekerjaan DED Drainase Kawasan
Taman Beringin Tahun Anggaran 2021, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kota Semarang.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : SUDARTO, ST. MT

Jabatan : Kuasa Direktur CV. POLARIS
Alamat : Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2. Berdasarkan :
a. Nomor dan Tanggal SPK : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021
b. Nilai SPK : Rp. 93.226.421,- (Sembilan puluh tiga juta dua ratus dua
puluh enam ribu empat ratus dua puluh satu rupiah)
c. Uraian Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin

3. Sesuai dengan tata cara pembayaran dari Surat Perintah Kerja (SPK), maka PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran 100% (seratus persen) dengan perincian sebagai berikut :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) : Rp. 84.751.292,-
b. Nilai Pekerjaan s/d yang lalu : Rp. 0,-
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) : Rp. 84.751.292,-
d. Potongan – potongan :
- Pengembalian uang muka : Rp. 0,-
- Retensi 5% : Rp. 0,-
Jumlah Potongan : Rp. 0,-
e. Pembayaran fisik BAP ini (Netto) : Rp. 84.751.292,-
f. PPN 10% : Rp. 8.475.129,-
g. Pembayaran BAP ini (Brutto) : Rp. 93.226.421,-

4. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

Nilai Phisik PPN Jumlah Bruto

NO. URAIAN
APBD (Rp) (Rp) (Rp)
 1. Nilai Kontrak 84.751.292,- 8.475.129,- 93.226.421,-
2. Pembayaran BAP sd bln yll 0,- 0,- 0,-
3. Pembayaran BAP ini 84.751.292,- 8.475.129,- 93.226.421,-
4. Pembayaran BAP sd bln ini 84.751.292,- 8.475.129,- 93.226.421,-
5. Sisa Kontrak 0,- 0,- 0,-

5. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke
Rekening Bank Nomor : 1.024.00140.3 Bank Jateng Cabang Kudus atas nama
CV. POLARIS.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah dan berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak tersebut di atas dan dibuat rangkap 5 (lima).

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. POLARIS Kuasa Pengguna Anggaran

SIH RIANUNG, ST.MT

SUDARTO, ST. MT FARIDIAN BAKHTIAR, ST
Kuasa Direktur NIP. 19730617 199803 1 006

KWITANSI
CV. POLARIS
Jl. Pramuka (Ds. Mlati Lor) No. 65 Kudus
NPWP : 02.378.003.4-506.000
BANK : PT. BANK JATENG CABANG KUDUS
NOMOR REKENING : 1.024.00140.3

Sudah terima dari : DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SEMARANG

Jumlah Uang : Rp. 93.226.421,-
Terbilang : Sembilan puluh tiga juta dua ratus dua puluh enam ribu empat
ratus dua puluh satu rupiah
Untuk Pembayaran : Termin 100% Lunas
Kegiatan : Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang
Terhubung Langsung dengan Sungai dalam Daerah
Kabupaten/Kota
Pekerjaan : DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Lokasi : Kota Semarang
No/Tgl. SPK : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021
No. Rekening Belanja : 1.03.06.2.01.01
Sumber Dana : APBD Kota Semarang T.A. 2021

Semarang, April 2021

CV. POLARIS

SUDARTO, ST. MT
Kuasa Direktur

Mengetahui : Dibayarkan oleh :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

FARIDIAN BAKHTIAR, ST PRIYONO, SE

NIP. 19730617 199803 1 006 NIP. 19661025 199402 1 001

Semarang, 30 Maret 2021

Nomor : 07/Plrs/PP/III/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Jl. Madukoro Raya No. 7 Semarang.
di –
SEMARANG

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin, Kegiatan
Pengelolaan dan Pengambangan Sistem Drainase yang Terhubung Langsung dengan Sungai dalam
Daerah Kabupaten/Kota pada Dinas Pekerjaan Umum Kota Semarang Tahun Anggaran 2021 telah
dilaksanakan 100% berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 050/2803 Tanggal 02 Maret
2021, maka dengan ini kami mohon dapat dilakukan pemeriksaan pekerjaan dimaksud guna Serah
Terima Pekerjaan.

Demikian permohonan ini kami buat untuk menjadikan periksa, dan atas dikabulkannya diucapkan
terimakasih.

Hormat kami,
CV. POLARIS

SUDARTO, ST. MT
Kuasa Direktur

Semarang, 22 April 2021

Nomor : 07/Plrs/Termin100%/IV/2021
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan DED Drainase Kawasan Taman Beringin
Jl. Madukoro Raya No. 7 Semarang.
di –
SEMARANG

Dengan Hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 050/2803, Tanggal 02 Maret 2021 pekerjaan DED
Drainase Kawasan Taman Beringin Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami beritahukan bahwa
pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas telah mencapai progres 100%. Untuk itu kami mohon dapat
dibayarkan termin 100% (lunas) dari nilai SPK dengan perincian sebagai berikut :

100 % x Rp. 93.226.421,- = Rp. 93.226.421,-

Terbilang : #Sembilan puluh tiga juta dua ratus dua puluh enam ribu empat ratus dua puluh satu
rupiah #

Selanjutnya pembayaran tersebut mohon ditransfer ke rekening perusahaan kami pada Bank Jateng
Cabang Kudus dengan Nomor Rekening : 1.024.00140.3 atas nama CV. POLARIS.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. POLARIS

SUDARTO, ST. MT
Kuasa Direktur