DOKUMEN PELAPORAN PROGRAM PERMAKANAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BRUNO SEJAHTERA
Jl. Kutoarjo-Wonosobo KM 26 Bruno Kode Pos 54261

Nomor : 001/POKMAS/I/2024 Purworejo, …….. Januari 2024

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian

Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten Purworejo,
Kecamatan Bruno, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan
hasil pekerjaan berdasarkan kontrak nomor 4268/PMK-ADD/RS-LU/12/2023.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua/Pimpinan Kelompok
Masyarakat
Bruno Sejahtera

SITI ROHMAH
 3

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 0916/PMK-BAHP/RS-LU/12/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Legino, S.Kep.Ns.M.M

Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan SK
Camat Nomor : 160.18/64/2023

2. Nama : Siti Rohmah

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan SK
Camat Nomor : 160.18/64/2023

3. Nama : Deglisha Yared

Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor :

001/POKMAS/I/2024, maka pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian Permakanan
Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Bruno , Kabupaten Purworejo ,
Provinsi Jawa Tengah sesuai Kontrak Swakelola nomor :
4268/PMK-ADD/RS-LU/12/2023 tanggal 31 Desember 2023, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan didampingi
Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan
Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat
dalamlampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

Legino, S.Kep.Ns.M.M Siti Rohmah

Tim/Personel Asistensi

Degilsha Yared
 4

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan

Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN BRUNO, KABUPATEN PURWOREJO, PROVINSI JAWA TENGAH

1. Realisasi Fisik Kontrak Swakelola

Sesuai/
No Satua
Uraian Pekerjaan Vol Jumlah Tidak Catatan
. n
Sesuai
1. Permakanan KPM 132 Rp. 384.360.000,- V
2. Biaya Pengiriman KPM 132 Rp. 25.624.000,- V
3. Biaya Operasional Bulan 5 Rp. 2.500.000,- V
Dukungan Administrasi
dan Pelaporan

2. Kelengkapan Dokumen Pendukung

HASIL (checklist)
No
Dokumen Pendukung Tidak Catatan
.
Sesuai Sesuai
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Dokumentasi

3. Realisasi Keuangan

No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
1. Permakanan Rp. 384.360.000,- Rp. 330.930.000,- Rp. 53.430.000,-
2. Biaya Pengiriman Rp. 25.624.000,- Rp. 22.062.000,- Rp. 3.562.000,-
Biaya Operasional Rp. 2.500.000,- Rp. 2.500.000,- -
Dukungan
3.
Administrasi dan
Pelaporan
Pengembalian Dana - Rp. 56.992.000,- -
4.
Sisa Permakanan

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

Legino, S.Kep.Ns.M.M Siti Rohmah

Tim/Personel Asistensi
 5

Degilsha Yared

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 0916/PMK-BAST/RS-LU/12/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : Supomo
.
NIP : 196702251988091001
Jabatan : PPK pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

2 Nama : Siti Rohmah

.
Jabatan : Pimpinan Pokmas Bruno Sejahtera
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana
Swakelola berdasarkan Surat Pengukuhan Camat
Nomor : 160.18/64/2023

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: 0916/PMK-BAHP/RS-

LU/12/2023, dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima
hasil pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Bruno , Kabupaten Purworejo , Provinsi Jawa Tengah yang
diserahkan oleh Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak nomor :
4268/PMK-ADD/RS-LU/12/2023 tanggal 31 Desember 2023

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Ketua/Pimpinan Pokmas

Komitmen Pelaksana Swakelola

Supomo Siti Rohmah

NIP. 196702251988091001
 6

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

Purworejo, Januari 2023

Nomor : 0916/PMK-BAPP/RS-LU/12/2023
Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan Bruno, Kabupaten Purworejo , Provinsi Jawa Tengah telah
selesai dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal
(terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta

dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

Supomo
NIP. 196702251988091001
 7

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BRUNO SEJAHTERA
Jl. Kutoarjo-Wonosobo KM 26 Bruno Kode Pos 54261

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Wahyu Agil Saputra

Alamat : Brunowetan Rt 001 Rw 001, Bruno, Purworejo

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Bruno, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 2.255 kali, pada bulan Agustus s/d Desember (30
Hari) tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 160.18/64/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Purworejo, 8 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

Muhammad Wahyu Agil Saputra

 8

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BRUNO SEJAHTERA
Jl. Kutoarjo-Wonosobo KM 26 Bruno Kode Pos 54261

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moch Muslimin

Alamat : Brunokulon Rt 004 Rw 003, Bruno, Purworejo

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Bruno, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 3.156 kali, pada bulan Agustus s/d Desember (30
Hari) tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 160.18/64/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Purworejo, 8 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

Moch Muslimin
 9

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BRUNO SEJAHTERA
Jl. Kutoarjo-Wonosobo KM 26 Bruno Kode Pos 54261

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rajib Efendi

Alamat : Brunowetan Rt 001 Rw 001, Bruno, Purworejo

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Bruno, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 3.101 kali, pada bulan Agustus s/d Desember (30
Hari) tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 160.18/64/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Purworejo, 8 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

Rajib Efendi
 10

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

BRUNO SEJAHTERA
Jl. Kutoarjo-Wonosobo KM 26 Bruno Kode Pos 54261

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Zunani

Alamat : Brunowetan Rt 002 Rw 001, Bruno, Purworejo

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
Bruno, Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah 2.519 kali, pada bulan Agustus s/d Desember (30
Hari) tahun 2023;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat 160.18/64/2023 beserta
perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

Purworejo, 8 Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

Achmad Zunani