KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

RINGKASAN PAKET PENGADAAN

1. Nama Paket Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di

Pengadaan Kecamatan Baleendah di Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat

2. Mak 6280.QAA.103.005.A.571112

3. Ruang Lingkup 1. Menyediakan Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal

Sesuai dengan Kriteria;
2. Permakanan terdiri dari Nasi/Sejenis, Sayur, Lauk Pauk
(Nabati/Hewani), Buah Potong, dan Aird Mineral;
3. Pengiriman setiap hari tanpa hari libur dikirim langsung kepada
Penerima Manfaat;

4. Lokasi
Pekerjaan Kecamatan Baleendah di Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat

5. Jangka Waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender

Penyelesaian
Pekerjaan

6. Pengguna
● Nama Satuan Kerja: Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

● Nama PPK : Supomo

● Alamat PPK : Kementerian Sosial RI, Jalan Salemba Raya

No. 28, Jakarta Pusat

● E-mail PPK : supomo@kemsos.go.id

● Website : http://www.kemensos.go.id

7. Nilai Pekerjaan Pengadaan ini senilai Rp 41.830.000 (empat pulus satu juta delapan
Dan Sumber ratus tiga puluh ribu rupiah) dibiayai dari sumber pendanaan:
Dana DIPA/DPA Direktorat Jenderal Rehabilitasi Sosial Tahun Anggaran
2022.

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

Supomo
NIP.196702251988091001
 KELOMPOK MASYARAKAT BALEENDAH
:KECAMATAN
01/pokmas.BE/XI/2022 Baleendah, 17 Oktober 2022
BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG
JL.RAYA LASWI NO.230 CANGKRING
Pokmas.baleendah2022@gmail.com
TLP. 087781892884

Nomor
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Kegiatan Swakelola Kepada
pada Pengadaan Pemberian
Permakanan Bagi Lanjut Usia Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Keluarga Tunggal di Kecamatan Direktorat Rehabilitasi Sosial
Baleendah, Kabupaten Lanjut Usia
Bandung,Provinsi Jawa Barat Kementerian Sosial RI
Di Jakarta

Dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar bagi lanjut usia keluarga tunggal yang miskin
atau rentan di Kecamatan Baleendah di Kabupaten Bandung, Provinsi Jawa Barat
bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan permohonan pemberian permakanan bagi
lanjut usia dimaksud dan sebagai calon Pelaksana Swakelola Tipe IV.
Selanjutnya, kami bersedia untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan akan
mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud dan
tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Ketua/Pimpinan Kelompok
Masyarakat Baleendah

Endang Sutantirin
 KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

Nomor : 644/4.6/BS.01/POKMAS/10/2022 Jakarta, 20 Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Persetujuan Kegiatan Swakelola Kepada
Tipe IV pada Pengadaan
Pemberian Permakanan Bagi Yth. Ketua/Pimpinan Kelompok
Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Masyarakat di Kecamatan
Kecamatan Baleendah, Baleendah
Kabupaten Bandung,Provinsi
Jawa Barat

Sehubungan dengan surat usulan kegiatan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia
Keluarga Tunggal Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung,Provinsi Jawa Barat berdasarkan
surat usulan nomor SS.01.01/30/2022 tanggal 21 Oktober 2022, setelah dilakukan reviu atas
usulan tersebut, dengan ini kami menyetujui usulan kegiatan tersebut dilaksanakan melalui
Swakelola Tipe IV.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kepada Saudara untuk menyampaikan
dokumen kelengkapan persyaratan calon Pelaksana Swakelola.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

Supomo
NIP. 196702251988091001
 Persyaratan Calon PelaksanaSwakelola

1.1 Surat Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang

Pengukuhan berwenang.

1.2 Sekretariat Memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di
lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.

1.3 Personel Mempunyai Personel dengan kemampuan menyediakan atau

mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan yaitu
Petugas Belanja, Petugas Memasak, Petugas Packing, dan
Petugas Kirim.

1.4 Peralatan Mempunyai Fasilitas/Peralatan untuk melaksanakan pekerjaan

(apabila yang diswakelolakan, berupa:
diperlukan) a. Peralatan Memasak;
b. Alat Transportasi Pengiriman Makanan.
dst.
 KELOMPOK MASYARAKAT BALEENDAH
KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG
JL.RAYA LASWI NO.230 CANGKRING
Pokmas.baleendah2022@gmail.com
TLP. 087781892884

Nomor : 02/pokmas.BE/XI/2022 Baleendah, 20 Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penyampaian Persyaratan Kepada
Calon Pelaksana
Swakelola pada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen pada
Pengadaan Pemberian Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
Permakanan Bagi Lanjut Kementerian Sosial RI
Usia Keluarga Tunggal di Di Jakarta
Kecamatan Baleendah,
Kabupaten
Bandung,Provinsi Jawa
Barat

Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor 644/4.6/BS.01/POKMAS/10/2022 tanggal 20

Oktober 2022 bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan dokumen kelengkapan
persyaratan calon Pelaksana Swakelola Tipe IV beserta data personel dan peralatan pada paket
Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Baleendah.
Selanjutnya, kami bersedia untuk ditetapkan sebagai Pelaksana Swakelola dan akan
mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk paket pengadaan dimaksud dan
tunduk pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terimakasih.

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

Baleendah

Endang Sutantirin
 DATA PERSONEL DAN PERALATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a. Nama : Endang Sutantirin

Jabatan dalam
b. : Ketua Pokmas Baleendah
Organisasi
Bertindak untuk dan atas
d. : Pokmas Baleendah
nama

e. Alamat : Jalan Raya Laswi No.230,Cangkring

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

A. Data Personel

Jenis
No Nama Jabatan Dalam Tim No HP
Kelamin

1. ENDANG SUTANTIRIN KETUA P 087782892884

2. HADI PRIADI SEKRETARIS L 083896117371
3. NURJAMAN BENDAHARA L 081322375077
4. ISMAYA PETUGAS KIRIM P 08812215150
5. DADANG KURNIA PETUGAS KIRIM L 085777701525
(Data personel meliputi data Ketua dan anggota Tim Pelaksana.)

B. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
No Nama Peralatan KeteranganKepemilikan
1. Peralatan Memasak Milik Anggota
2. Alat Transportasi Pengiriman
Milik Petugas Pengirim
Permakanan
Dst.

Apabila di kemudianhari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturanp
erundang-undangan.

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat Baleendah

Endang Sutantirin
 KELOMPOK MASYARAKAT BALEENDAH
KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG
JL.RAYA LASWI NO.230 CANGKRING
Pokmas.baleendah2022@gmail.com
TLP. 087781892884

RINGKASAN PROPOSAL
 KELOMPOK MASYARAKAT BALEENDAH
KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG
JL.RAYA LASWI NO.230 CANGKRING
Pokmas.baleendah2022@gmail.com
TLP. 087781892884
 Pengadaan Pemberian Permakanan
Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kecamatan Baleendah, Kabupaten
Bandung,Provinsi Jawa Barat
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Nama Paket Pengadaan Pemberian
: Pengadaan Pemberian Permakanan Permakanan
Bagi Lanjut Usia KeluargaBagi
Pengadaan Swakelola Lanjut Usia Keluarga Tunggal
Tunggal di Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung,Provinsi
Jawa Barat Di Kecamatan Baleendah Kabupaten
Bandung Provinsi Jawa Barat
Instansi : Kementerian Sosial
Penanggungjawab
Anggaran
Tahun Anggaran : 2022
Pelaksanaan
Pekerjaan
Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Bagi Lanjut Usia
Keluarga Tunggal di Kecamatan Baleendah, Kabupaten
Bandung,Provinsi Jawa Barat
Jangka waktu : 30 (tiga puluh) hari
Pelaksanaan
Pekerjaan
Rencana Anggaran : Rp 41.830.000
Biaya (diisi total biaya sesuai RAB yang diusulkan)

Pelaksana Pekerjaan
Nama Kelompok : POKMAS BALEENDAH
Masyarakat

Nomor Penetapan : SS.01.01/30/2022

Kelompok Masyarakat

Bidang Kegiatan : Sosial

Alamat Kelompok : Jalan Laswi No.230 Cangkring

Masyarakat
Baleendah, 20 Oktober 2022
Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana Swakelola

Jumlah Satuan Har Jumlah Harga (R

No. Uraian Pekerjaan Satuan Vol
Hari ga (Rp) p)
1 2 3 4 5 6 7 (4x5x6)
1 Biaya Permakanan KPM 63 30 Rp 21.000,- Rp 39.690.000
- 2 (dua) kali Penyajia
n
- Nasi/Sejenis, Sayur,
Lauk Pauk (Nabati/ H
ewani), Buah Poton
g, Air Mineral
 - Termasuk Peralatan,
Bahan Makanan, Bia
ya Juru Masak dan P
engemasan
2 Biaya Pengiriman KPM 63 30 Rp 1.000,- Rp 1.890.000
3 Biaya Operasional Duku
ngan Administrasi dan P
elaporan
Bulan 1 - Rp 250.000,- Rp 250.000,-
- ATK
- Materai
- Pencetakan Laporan
Total Biaya Pekerjaan Rp 41.830.000

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

Baleendah

Endang Sutantirin

*) Dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KELOMPOK MASYARAKAT BALEENDAH

KECAMATAN BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG
JL.RAYA LASWI NO.230 CANGKRING
Pokmas.baleendah2022@gmail.com
TLP. 087781892884

RENCANA KEGIATAN DAN JADWAL

Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal

Di Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat

Oktober 2022 November 2022

No Uraian Pekerjaan
(Minggu Ke) (Minggu Ke)
I II III IV I II III IV
1 Persiapan Swakelola
 2 Pelaksanaan Swakelola
3 Pengawasan Swakelola
4 Pelaporan

Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat

Baleendah

Endang Sutantirin

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN DAN HASIL REVIU

CALON PELAKSANA SWAKELOLA

Nomor :
Nama Kelompok Masyarakat : Kelompok Masyarakat Baleendah

Pada hari ini Kamis, 20 Oktober 2022 bertempat di Kementerian Sosial, Drs. Supomo MM selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia, Kementerian Sosial
dengan dibantu Tim/Personel Asistensi telah melakukan Reviu Pemeriksanaan Persyaratan
Calon Pelaksana Swakelola dan Proposal Kegiatan dan RAB untuk:

Paket Pengadaan : Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga

Tunggal di Kecamatan Baleendah, Kabupaten
Bandung , Provinsi Jawa Barat
Instansi Penanggung Jawab
Anggaran : Kementerian Sosial
Tahun Anggaran : 2022
 Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Bagi
Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan
Baleendah , Kabupaten Bandung , Provinsi Jawa Barat

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

HASIL (CEKLIST)
NO UNSUR
TIDAK
MEMENUHI
MEMENUHI
1. Surat Penetapan dari Pejabat yang Berwenang
Sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di
2.
lokasi tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Personel
4. Peralatan
5. Ringkasan Proposal
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Selanjutnya terlampir Hasil Reviu pemeriksaan persyaratan Calon Pelaksana Swakelola, Proposal dan RAB.
Demikian Berita Acara Hasil Reviuini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Tim/Personel Asistensi PPK

Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

Supomo
…………………………... NIP. 196702251988091001
NIP…………………

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

Nomor : ……………….………….
Pada hari ini Kamis, 20 Oktober 2022 bertempat di Kementerian Sosial, Drs. Supomo, MM
selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia,
Kementerian Sosial dan perwakilan Kelompok Masyarakat Baleendah selaku Pelaksana
Swakelola telah melakukan negosiasi teknis dan harga untuk:

Paket Pengadaan : Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga

Tunggal di Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung
Provinsi Jawa Barat
InstansiPenanggung Jawab
Anggaran : Kementerian Sosial
TahunAnggaran : 2022
Sasaran/Output : Terpenuhinya Kebutuhan Dasar Permakanan Bagi
 Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan Baleendah
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat

Dalam rapat tersebut telah disepakati hal-hal sebagai berikut:

A. Hasil dari Negosiasi Teknis sebagai berikut :
● Permakanan disiapkan untuk 2 (dua) kali Penyajian

● Permakanan terdiri dari Nasi/Sejenis, Sayur, Lauk Pauk (Nabati/ Hewani), Buah Potong,
Air Mineral
● Pengiriman permakanan dilaksanakan oleh petugas kirim yang ditunjuk

● Pelaporan Harian dan Bulanan

B. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut :

● Biaya sudah Termasuk Peralatan, Bahan Makanan, Biaya Juru Masak dan Pengemasan

● Biaya sudah termasuk pajak seesuai ketentuan yang berlaku

● Biaya kirim adalah Rp 1.000,-/KPM/hari

● Biaya Dukungan Administrasi dan Pelaporan adalah Rp 250.000,- per bulan

Demikian Berita Acara Hasil Negosiasi Kontrak Swakelola ini kami buat dengan sebenarnya,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim/Personel Asistensi PPK

Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

Supomo
…………………………... NIP. 196702251988091001
NIP…………………