CONTRAKTOR – LEVERANSIR – DAGANG UMUM

Jln. Diponegoro Km. 5 Gg Buntu Desa Miga Kec. Gunungsitoli

Gunungsitoli, 10 Mei 2022

Kepada Yth.
Nomor : 08/CV-BJ/V/2022 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sifat : Penting Bapak AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST, MM
Lampiran : - Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang Di
Lotu

Sehubungan dengan telah terlaksana 100% Paket Pekerjaan “PENGADAAN

MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU
ESIWA (DID 2022)” sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 07 April 2022, maka bersama ini kami
ajukan permohonan pemeriksaan barang untuk selanjutnya dilakukan proses serah
terima barang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk selanjutnya dapat

ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

CV. BERJHON

YUKIARMIN ZALUKHU
Wakil Direktur XVI

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Berua No. 01 Desa Hilidunda Kec. Lotu

Lotu, Mei 2022

Kepada Yth.
Nomor : 425/09/Dikdas-Sarpras/Disdik/2022 Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Sifat : Penting Kabupaten Nias Utara (PA)
Lampiran : 1(satu) berkas di
Perihal : Penyampaian Hasil Pemeriksaan Tempat

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara

Nomor : 900/5090-III.Keu/Disdik/2022 tanggal 08 Maret 2022 tentang Pejabat Pemuat
Komitmen (PPK) pada Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2022,
Bersama ini disampaikan kepada Bapak bahwa paket Pekerjaan : PENGADAAN
MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU
ESIWA (DID 2022) telah dilaksanakan 100% oleh Penyedia Barang sesuai dengan Berita
Acara Pemeriksaan Barang dan Berita Acara Serah Terima Barang.

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara,

AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST., MM

PENATA TK. I
NIP. 19860830 201101 1 003
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE
KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022)
Nomor : 14/BAPB/PPK-AHZ/DISDIK/2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua, berdasarkan Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara Nomor : 900/5090-III.Keu/Disdik/2022 tanggal 08 Maret 2022
tentang Pejabat Pemuat Komitmen (PPK) pada Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran
2022, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST, MM.

NIP : 19860830 201101 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Berua No. 01 Desa Hilidundra Kecamatan Lotu Kabupaten Nias
Utara.
2. Nama Perusahaan : CV. BERJHON
Nama Penyedia : YUKIARMIN ZALUKHU
Jabatan : Wakil Direktur XVI
Alamat : Jl. Diponegoro Km. 5 Gg. Buntu Desa Miga Kota Gunungsitoli

Berdasarkan Surat Perintah Kerja :

Nomor : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022
Tanggal : 07 April 2022

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami telah melaksanakan pemeriksaan bersama dengan
Penyedia terhadap barang dalam hal ini paket “PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158
TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022)”

sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 07

April 2022 dengan jumlah / jenis barang sebagaimana tersebut pada lampiran berita acara ini.

Barang yang ternyata ada dan dalam kondisi baik, lengkap dan utuh kami beri tanda ( √ ) sedangkan yang
tidak baik, lengkap dan utuh kami beri tanda ( X ) selanjutnya diserahkan oleh penyedia barang kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. BERJHON PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),

YUKIARMIN ZALUKHU AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST., MM

WAKIL DIREKTUR XVI PENATA TK. I
NIP. 19860830 201101 1 003
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang
PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022)
Nomor : 14/BAPB/PPK-AHZ/DISDIK/2022
Tanggal : 13 Mei 2022

Volume Kondisi Volume Spesifikasi Keterangan

No NAMA ALAT Tidak Tidak Tidak Tidak
Jumlah Satuan Baik Baik Baik Baik
Baik Baik Baik Baik
1 Kursi Murid (Cat Kilat 3 Kali) & di Merk 20 Buah

2 Meja Murid (Cat Kilat 3 Kali) & di Merk 10 Buah

3 Kursi Guru (Pabrikasi) 2 Buah

Meja Guru 1/2 Biro (Cat Kilat 3 Kali) & di
4 2 Buah
Merk
5 Lemari Buku (Cat Kilat 3 Kali) & di Merk 3 Buah

6 Papan Tulis Pakai Bingkai Kayu (White Board) 3 Buah

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

CV. BERJHON Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara,

YUKIARMIN ZALUKHU AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST., MM

WAKIL DIREKTUR XVI PENATA TK. I
NIP. 19860830 201101 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG (BASTB)
PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE
KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022)
Nomor : 14/BASTB/PPK-AHZ/DISDIK/2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama :AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST, MM.

NIP :19860830 201101 1 003
Jabatan :Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat :Jl. Berua No. 01 Desa Hilidundra Kecamatan Lotu Kabupaten Nias
Utara.
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Nias Utara Nomor : 900/5090-III.Keu/Disdik/2022
tanggal 08 Maret 2022 tentang Pejabat Pemuat Komitmen (PPK) pada Dinas Pendidikan
Kabupaten Nias Utara Tahun Anggaran 2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Pendidikan Kabupaten Nias Utara untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : YUKIARMIN ZALUKHU
Jabatan : Wakil Direktur XVI
Alamat : Jl. Diponegoro Km. 5 Gg. Buntu Desa Miga Kota Gunungsitoli.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. BERJHON untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI
071158 TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022) sesuai Surat Perintah
Kerja Nomor : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 07 April 2022.
2. PIHAK KESATU telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PENYEDIA PIHAK KESATU
CV. BERJHON PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),

YUKIARMIN ZALUKHU AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST., MM

WAKIL DIREKTUR XVI PENATA TK. I
NIP. 19860830 201101 1 003

Mengetahui ;
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Nias Utara

HASAMBUA HAREFA, S.Pd, MM

PENATA TK. I
NIP. 19820919 201101 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Berua No. 01 Desa Hilidunda Kec. Lotu

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE
KECAMATAN NAMOHALU ESIWA (DID 2022)
Nomor : 14/BASTHP/PPK-AHZ/DISDIK/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan belas bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Dari pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST, MM.
NIP : 19860830 201101 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Berua No. 01 Desa Hilidundra Kecamatan Lotu Kabupaten Nias
Utara.
II. Dari pihak Pengguna Anggaran (PA)
Nama : HASAMBUA HAREFA, S.Pd, MM.
NIP : 19820919 201101 1 005
Jabatan : Pengguna Anggaran (PA)
Alamat : Jl. Berua No. 01 Desa Hilidundra Kecamatan Lotu Kabupaten Nias
Utara.

dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan
PENGADAAN MEUBELAIR SD NEGERI 071158 TUHENAKHE KECAMATAN NAMOHALU
ESIWA (DID 2022) sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 425/14/SPK/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal
07 April 2022 kepada Pihak Pengguna Anggaran (PA).

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 14/BAPB/PPK-AHZ/DISDIK/2022 tanggal 13

Mei 2022, maka dilakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari PPK ke PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PPK, PHAK PA,

AGUS HENDRIKUS ZALUKHU, ST., MM HASAMBUA HAREFA, S.Pd, MM

PENATA TK. I PENATA TK. I
NIP. 19860830 201101 1 003 NIP. 19820919 201101 1 005