KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
51.6% Rusak Berat
Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
51.6% Rusak Berat
Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
51.6% Rusak Berat
Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
38.1% Rusak Sedang
Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH BOBOT TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Pelat unit 4.00 0.00 100% 0.10 0.00 0.00 0.00 10%
3 ATAP % 100.0 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Instalasi Air estimasi 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
1
Drainase Limbah 1.5 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 0.60%
m1 1
FINISHING Finishing Langit-langit 4 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%
8 %
Finishing Dinding 7 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 2.80%
%
Finishing Kusen/Pintu 4 0.00 100% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.27%
unit 6
61.4% Rusak Berat
Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Pendidikan Kab. Nias Utara
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab. Nias Utara
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
No. Aspek Penjelasan Perhitungan
(1) (2) (3) (4)
NILAI
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Kerusakan listrik
Tidak ada kerusakan
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ring
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, se
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan hin
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, sebagian besar armature rusak berat,
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingg
kerusakan struktur
Tidak ada kerusakan
Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L
Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah di sekeliling bangunan naik
Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung
Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)