:
Nama Sekolah UPTD SD NEGERI 269 LAMBATU
NPSN : 40310073
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 5.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 13%
Balok unit 8.00 5.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 13% 50% Rusak Berat
Pelat unit 4.00 5.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 25%
3 ATAP % 25% 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 85% 0.17 0.00 0.00 0.00 0.00 17.00% 17% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 5.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.31%
Pintu unit 2 5.00 0.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.50%
Kusen unit 6 5.00 0.17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)