:
Nama Sekolah SMPN 3 MANGGAR
NPSN : 20….
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 10.00 5.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10% 10% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 70% 0.28 0.00 0.00 0.00 28.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 50% 0.20 0.00 0.00 0.00 20.00% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 8 0.00 4.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.25%
Pintu unit 7 0.00 4.00 0.23 0.00 0.00 0.00 0.23%
Kusen unit 10 0.00 4.00 0.16 0.00 0.00 0.00 0.24%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 80% 0.32 0.00 0.00 0.00 3.20%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)
70%
75%
4
4
4
80%
80%