FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 KEMBANG JEPARA
NPSN : 20330216

Nama Bangunan : Bangunan Kelas XII MIPA 2

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Raya Bangsri Keling-km.6 Jinggotan Kembang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Jepara Provinsi : Provinsi Jawa Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 40% 0.16 0% 0.00 0.00 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.44%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 2.00 0.10 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.38%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 6 1.00 0.03 2.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 10% 0.02 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 1.40%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 0.64%
Finishing Dinding % 10% 0.02 30% 0.12 0% 0.00 0.00 0.00 0.98%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 2.00 0.07 4.00 0.27 - 0.00 0.00 0.00 1.33%

24.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 KEMBANG JEPARA
NPSN : 20330216

Nama Bangunan : Bangunan Kelas XII MIPA 3

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Raya Bangsri Keling-km.6 Jinggotan Kembang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Jepara Provinsi : Provinsi Jawa Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 40% 0.16 0% 0.00 0.00 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.44%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 2.00 0.10 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.38%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 6 1.00 0.03 2.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 10% 0.02 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 1.40%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 0.64%
Finishing Dinding % 10% 0.02 30% 0.12 0% 0.00 0.00 0.00 0.98%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 2.00 0.07 4.00 0.27 - 0.00 0.00 0.00 1.33%

24.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 KEMBANG JEPARA
NPSN : 20330216

Nama Bangunan : Bangunan Kelas XII MIPA 4

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Raya Bangsri Keling-km.6 Jinggotan Kembang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Jepara Provinsi : Provinsi Jawa Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 72 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 40% 0.16 0% 0.00 0.00 0.00 18.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.44%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 2.00 0.10 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.38%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 6 1.00 0.03 2.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 10% 0.02 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 1.40%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 0.64%
Finishing Dinding % 10% 0.02 30% 0.12 0% 0.00 0.00 0.00 0.98%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 2.00 0.07 4.00 0.27 - 0.00 0.00 0.00 1.33%

24.8% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 KEMBANG JEPARA
NPSN : 20330216

Nama Bangunan : Ruang Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Raya Bangsri Keling-km.6 Jinggotan Kembang

Kabupaten/Kota : Kabupaten Jepara Provinsi : Provinsi Jawa Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 96 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 10% 0.02 30% 0.12 0% 0.00 0.00 0.00 14.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 40% 0.16 10% 0.06 0.00 0.00 1.92%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 2.00 0.10 2.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.38%
Pintu unit 2 0.00 2.00 0.40 0.00 0.00 0.00 0.40%
Kusen unit 6 1.00 0.03 1.00 0.07 4.00 0.40 0.00 0.00 0.75%
6 LANTAI Penutup Lantai % 10% 0.02 30% 0.12 10% 0.06 0.00 0.00 2.00%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 20% 0.04 30% 0.12 10% 0.06 0.00 0.00 0.88%
Finishing Dinding % 10% 0.02 30% 0.12 10% 0.06 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 2.00 0.07 2.00 0.13 2.00 0.20 0.00 0.00 1.60%

23.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 REKAPITULASI USULAN DAK DAN FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMA TAHUN AJARAN 2023
SMAN 1 KEMBANG KABUPATEN JEPARA

REHABILITASI PEMBANGUNAN PENGADAAN

Ruang Ruang
NO NPSN NAMA SEKOLAH KAB. N/S Ruang
Ruang ruang Ruang Ruang Jumlah Ruang ruang Ruang Ruang Jumlah
lab.kimi ruang lab perpusta lab Lab Ruang Toilet/ Ruang Ruang Ruang Ruang Vol Ruang lab.kimi ruang lab perpusta lab Lab Ruang Toilet/ Ruang Ruang Ruang Ruang Vol Media
Kelas a lab fisika biologi kaan komput bahasa guru jamban TU Kasek UKS Ibadah rehab a lab fisika biologi kaan komput bahasa guru jamban TU Kasek UKS Ibadah Pemb
er kelas er Alat IPA Alat IPA Alat IPA Pendidik Jumlah
baru Fisika Kimia Biologi Alat TIK an Vol Alat

1 20330216 SMAN 1 KEMBANG JEPARA N 3 1 4 0 0

Jepara, 18 Maret 2022

Plt. Kepala SMAn 1 KEMBANG
Kabupaten Jepara

Drs. Fandeli, M.Pd.

NIP. 196507051988021002
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)