FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMA Negeri Babakancikao
NPSN : 69849088

Nama Bangunan : ruang kelas XI ipa

NUP (No Urut Perolehan) : 1.3.3.01.01.10.001 2017

Alamat : Jl. Raya Industri Kp Hegarmanah RT 14/05 Kecamatan Babakancikao

Kabupaten/Kota : Kabupaten Purwakarta Provinsi : Provinsi Jawa Barat

Koordinat : -6,5026 Lintang, 107, 2 Bujur

Luas Bangunan : 288 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 40% 0.16 0.00 0.00 0.00 1.28%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 40.00 8.00 0.00 0.00 0.00 8.00%
Kusen unit 6 10.00 0.33 0.00 0.00 0.00 0.00 0.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 40% 0.24 0.00 0.00 2.40%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 30% 0.12 0.00 0.00 0.00 0.48%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 40.00 2.67 0.00 0.00 0.00 10.67%

23.3% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

mohon untuk di tindaklanjuti

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)