FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP Negeri Margatunggal
NPSN : 10614355

Nama Bangunan : Bangunan Perpustakaan (Ruang Perpustakaan, Wc)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Ngestiboga 1/27 Kec. Jayaloka Kab. Musi Rawas

Kabupaten/Kota : MUSI RAWAS Provinsi : SUMATERA SELATAN

Koordinat : -3.3486 103.1703

Luas Bangunan : 96 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 7.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 80% 0.64 0.00 5.12%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 30% 0.24 0.00 24.00% 24% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 10 0.00 0.00 0.00 4.00 0.32 0.00 0.40%
Pintu unit 3 0.00 0.00 0.00 1.00 0.27 0.00 0.27%
Kusen unit 7 0.00 0.00 0.00 7.00 0.80 0.00 1.20%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 60% 0.48 0.00 4.80%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 1.00 0.80 0.00 1.20%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 60% 0.48 0.00 1.92%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 50% 0.40 0.00 2.80%
Finishing Kusen/Pintu unit 7 0.00 0.00 0.00 5.00 0.57 0.00 2.29%
45.3% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

Raden Roro Kusuma Dewi, S.Pd

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

H. IRWAN EVENDI, M. Pd

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

OKTAVIANO,ST.,M.Si

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
No. Aspek Penjelasan Perhitungan
(1) (2) (3) (4)

Rangka Atap adalah

struktur rangka
dibawah penutup atap Luas C = luas rangka atap yang rusak (berdasarkan
1 Rangka Atap
(reng, usuk/kasau, hasil pengukuran lapangan)
gording) termasuk
kuda-kudanya.

Luas A+B = luas penutup atap ruangan

Luas A = ((8/2)+1) x (1+9) x 1,3
Luas B = ((7/2)+0,36) x (1+9) x 1,3
Penutup atap adalah Luas C = luas penutup atap yang rusak (hasil
genteng, seng, pengukuran lapangan)
2 Penutup Atap zincalum atau bahan
lain yang didigunakan Presentasi tingkat kerusakan:
sebagai penutup atap.

Luas C / (Luas A+B) x 100%

NO KLASIFIKASI DESKRIPSI KERUSAKAN

Perubahan warna pada sebagian lapisan warna
penutup atap
1
Genteng terlepas dari dudukannya
Karat mulai terlihat, gording melendut
Reng rusak, kaso-kaso rusak. Genteng retak dan
terdapat bocoran terbatas
2
Perubahan warna pada lapisan cat meluas
Karat meluas, konstruksi bergetar akibat angin
Struktur atap melendut, flens profil sobek, retak
pada sambungan las
3 Gording/ rangka plafond melendut
Penutup atap melendut besar dengan kemungkinan
runtuh
Baut penyambung dan plat sambungan bengkok,
profil tertekuk, korosi meluas di banyak tempat
4
Penutup atap melendut sangat besar dengan
kemungkinan keruntuhan besar
Komponen struktur tertekuk
Sambungan putus, profil tertekukl, konstruksi
5
runtuh
Rangka atap runtuh
 Gambar
(5)

NILAI

0.2

0.4

0.6

0.8

1
1
2
3
4
5

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
Kerusakan listrik
Tidak ada kerusakan
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ring
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, se
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan hi
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, sebagian besar armature rusak berat,
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehing

kerusakan struktur
Tidak ada kerusakan
Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L
Penurunan > 1/250 L sehingga menimbulkan kerusakan struktur atasnya. Tanah di sekeliling bangunan naik
Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung
Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak

kerusakan air bersih

tidak ada kerusakan
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 1-10% d
Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya antara 10-25 % dari biaya instalasi bar
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak befun
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor, keran-keran tidak berfungsi, s
 0
0.2
0.4
0.6
0.8
1

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1

0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...................................... ........................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10

Tingkat Kerusakan Rusak Ringan

Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)