FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMK Muhammadiyah Larangan
NPSN : 2022

Nama Bangunan : Gedung 1

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Irigasi Larangan

Kabupaten/Kota : Brebes Provinsi : Jawa tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 513 m2 Jumlah Lantai : 2

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 80,00 3,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 1%

Balok unit 60,00 3,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 1% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 40,00 2,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 1%

3 ATAP % 1% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03%

DINDING Batu bata/Partisi 3% 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,60% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 20 1,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01%
Pintu unit 10 1,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Kusen unit 40 4,00 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% dari biaya 1,00%
instalasi baru

Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, sehingga
Instalasi Air estimasi 0,60%
biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 1,00 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,30%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 2% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 40 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

5,6% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung