Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMP SATAP NEGERI 4 MANIANGPAJO
NPSN : 40318181

Nama Bangunan : BANGUNAN 1 (KELAS 7-8-WC)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Minanga Tellue No. 34 Tingaraposi

Kabupaten/Kota : Kabupaten Wajo Provinsi : Provinsi Sulawesi Selatan


Koordinat : -4.5027648,119.2115444

Luas Bangunan : 180 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,10 0,00 10%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,10 0,00 10% 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 0,00 0,00 0,00 0,00 10% 0,10 10,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 0,00 10% 0,10 0,80%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Pintu unit 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Kusen unit 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1,00%
dari biaya instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 4,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 7,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 8 0,00 0,00 0,00 0,00 2,00 0,25 1,00%

83,8% Rusak Berat


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)
WC
MENYETUJUI
KELAS 7 KELAS 8 Dinas Kebudayaan Pendidikan
WC Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai