FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD NEGERI 18 SEGIRO 30108287
NPSN : RUANG A, B, dan C

Nama Bangunan :

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl, Dusun Segiro, Desa Rodaya Kecamatan Ledo, Kabupaten Bengkayang

Kabupaten/Kota : Bengkayang Provinsi : Kalimantan Barat

Koordinat :

Luas Bangunan : 250 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN JUMLAH KERUSAKAN TINGKAT KERUSAKAN
1 2 4 5
SATUAN 3
0.20 0.40 0.60 0.80 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.60 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2%

Balok unit 8.00 0.60 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2% 5% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.40 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2%

3 ATAP % 1% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 1% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01%

DINDING Batu bata/Partisi 1% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.12% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 16 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 1.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%
Kusen unit 18 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru 5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa bocor,
Instalasi Air estimasi keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya 1.50%
lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 1.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.30%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 1% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01%
Finishing Dinding % 1% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 1.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
32.2% Rusak Sedang
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan: ≤ 30%
Sedang: > 30% - 45%
Berat: > 45%
DENAH BANGUNAN SD NEGERI 18 SEGIRO
4
TIMS 1 RUANG A URVEI :
C
5 NOMOR 1 ( KELAS 1 DAN 2) Petugas Survey
B
A NOMOR 2 ( KELAS 3 DAN 4)
8
6 RUANG B
3 2 NOMOR 3 ( KELAS 5 )
NOMOR 4 ( KELAS 6 ) (.................................................)
NOMOR 5 ( RUANG KANTOR, GURU, KEPSEK DAN
PERPUSTAKAAN) MENYETUJUI
NOMOR 6 ( DAPUR UMUM ) Dinas Kebudayaan Pendidikan Kab/Kota/Provinsi

NOMOR 7 ( TIANG BENDERA)

RUANG C
NOMOR 8 ( RUANG BARU TANPA MEBELER DAN (.................................................)
PAPAN TULIS, BANTUAN DAU PEMDA
MENGETAHUI
BENGKAYANG )
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
7 RUANG A DAN B TERBUAT DARI PAPAN
SEKOLAH TIDAK DILENGKAPI WC DAN LISTRIK

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung