Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN SATAP 2 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10505875

Nama Bangunan : Ruang Belajar ( 3 Kelas )

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : : Jl. Lavender RT. 02 Dusun II Sungai Jeruk. Kode Pos, : 36571. Desa/Kelurahan, : Sungai Jeruk

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi


https://www.google.com/maps/dir/-
Koordinat : 1.648466,103.578101/SMPN+Satap+2+Tanjung+Jabun

Luas Bangunan : 90 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 0,00 0,00 50% 0,30 0,00 0,00 30,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0,00 0,00 50% 0,30 0,00 0,00 2,40%

DINDING Batu bata/Partisi 20% 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00% 4% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 20,00 0,09 0,00 0,00 0,00 0,00 0,11%
Pintu unit 6 0,00 0,00 0,00 75,00 10,00 0,00 10,00%
Kusen unit 18 0,00 45,00 1,00 0,00 0,00 0,00 1,50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya 2,00%
instalasi baru

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 4,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 7,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 0,00 0,00 0,00 0,00 100,00 5,56 22,22%

83,2% Rusak Berat


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST TIM SURVEI :


NIP.19690805 200604 1 003
Petugas Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

(.................................................)
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
MENYETUJUI
Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
(.................................................)
Permukiman Rakyat
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Drs. ADIL P. ARITONANG
Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai