FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SD Negeri 2 Gerunung
NPSN : 50201066

Nama Bangunan : Bangunan Toilet Siswa, Ruang Guru Bangunan SD Negeri 2 Gerunung

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Raya Praya - Mantang

Kabupaten/Kota : Lombok Tengah Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Koordinat : -8.680062°, 116.281396°

Luas Bangunan : 152 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 6.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Balok unit 5.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 37% 0.15 0.00 14% 0.11 0.00 26.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 2.00 0.80 0.00 0.80%
Kusen unit 2 0.00 0.00 0.00 2.00 0.80 0.00 1.20%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 58% 0.35 0.00 0.00 3.48%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil
Instalasi Air estimasi 0.30%
rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 2 0.00 0.00 1.00 0.30 0.00 0.00 0.45%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 52% 0.31 0.00 0.00 2.18%
Finishing Kusen/Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 2.00 0.80 0.00 3.20%

37.6% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey
Rekomendasi:

Pembangunan toilet baru disarankan karena

bangunan toilet yang sudah ada tidaklah sesuai (Lalu Akhmad Irfani Nasir, S.T.)
ketentuan.
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(Drs. H. Lalu Muliawan, M.M.)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(Ir. Lalu Rahadian, M.Si.)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
Dokumentasi
Dokumentasi