:
Nama Sekolah SD NEGERI
NPSN : 20320xx
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 15% 0.06 23% 0.14 0.00 25% 0.25 44.80% Rusak Berat
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 20% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.80%
GUDANG
TIM SURVEI :
WC Petugas Survey
DAPUR
R. KELAS 6
W
C KELAS 1 KELAS 2 TIK
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)