:
Nama Sekolah TK-IT AN NIDA
NPSN : 20….
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
2 STRUKTUR Kolom unit 6.00 1.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 3%
Balok unit 6.00 1.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 3% 7% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 30% 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 10% 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00% 2% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 2.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.13%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 1.00 1.00%
Kusen unit 4 2.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.15%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 8.00%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
6m
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
8m
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)