:
Nama Sekolah SD Negeri 4 Karangasem
NPSN : 50102757
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 4.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 10% 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1 5.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00%
Kusen unit 1 5.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.50%
6 LANTAI Penutup Lantai % 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)