:
Nama Sekolah SMK ISP Karawang
NPSN : 20….
Alamat : Telagasari
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 30 5.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 30 10.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%
6 LANTAI Penutup Lantai % 30% 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)