Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah UPTD SDN 1 Mulyosari
NPSN : 10806453

Nama Bangunan : Bangunan Kelas Dengan Kode J

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Pasir Karya Desa Mulyosari

Kabupaten/Kota : Kabupaten Lampung Timur Provinsi : Provinsi Lampung

Koordinat : Lintang -5.516. Bujur 105.7823

Luas Bangunan : 144 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00


(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 12,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 0,00 0,00 35% 0,21 0,00 0,00 21,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0,00 0,00 0,00 0,00 75% 0,75 6,00%

DINDING Batu bata/Partisi 13% 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 2,60% 3% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 22 0,00 0,00 8,00 0,22 0,00 0,00 0,27%
Pintu unit 2 0,00 0,00 0,00 1,00 0,40 0,00 0,40%
Kusen unit 10 0,00 0,00 0,00 1,00 0,08 0,00 0,12%
6 LANTAI Penutup Lantai % 25% 0,05 0,00 0,00 0,00 0,00 0,50%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%


8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,80%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

31,7% Rusak Sedang


Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

1. Penutup atap menggunakan genteng tanah, kondisi


mengalami kerusakan (Bocor). TIM SURVEI :
Petugas Survey

2. Hampir seluruh komponen non struktural mengalami


kerusakan baik ringan, sedang, dan berat, secara komulatif
kerusakan yang dialami mencapai 31,7% tergolong rusak ( RIDO SETIAWAN )
sedang.
MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(DEDDY SUPANDJI, S.Si)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung

Anda mungkin juga menyukai