FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 LHOKSEUMAWE
NPSN : 10105619

Nama Bangunan : Rehabilitasi Ruang Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. DARUSSALAM KP. JAWA LAMA

Kabupaten/Kota : KOTA LHOKSEUMAWE Provinsi : ACEH

Koordinat :

Luas Bangunan : 66.15 m2 Jumlah Lantai : 2

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 2.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 5%

Balok unit 8.00 10.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 25% 55% Rusak Berat

Pelat unit 4.00 5.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 25%

3 ATAP % 10% 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.16%

DINDING Batu bata/Partisi 5% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00% 1% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 15.00 0.75 0.00 0.00 0.00 0.00 0.94%
Pintu unit 2 20.00 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00%
Kusen unit 6 2.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.10%
6 LANTAI Penutup Lantai % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 20.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 3% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02%
Finishing Dinding % 3% 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 6.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

70.2% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Halaman depan kelas sudah rendah, sehingga ketika hujan sering tergenang air di halaman depan kelas, bahkan ada yang masuk hingga ke ruang kelas. Lantai banyak yang sudah pecah, dan plafon atap sudah rusa
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 LHOKSEUMAWE
NPSN : 10105619

Nama Bangunan : Laboratorium komputer

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. DARUSSALAM KP. JAWA LAMA

Kabupaten/Kota : KOTA LHOKSEUMAWE Provinsi : ACEH

Koordinat :

Luas Bangunan : 66.15 m2 Jumlah Lantai : 2

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 4.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10%

Balok unit 8.00 4.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10% 35% Rusak Berat

Pelat unit 4.00 3.00 0.15 0.00 0.00 0.00 0.00 15%

3 ATAP % 35% 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 7.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.64%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 15.00 0.75 0.00 0.00 0.00 0.00 0.94%
Pintu unit 2 20.00 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.00%
Kusen unit 6 20.00 0.67 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 30% 0.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60%

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan 0.00%

estimasi Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran kecil rusak, 0.60%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan antara 1-10% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 5.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.50%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 10.00 0.33 0.00 0.00 0.00 0.00 1.33%

50.6% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Lantai keramik sudah rusak/pecah-pecah, dan atap plafon rusak hingga terjadi tetesan air hujan ke dalam ruangan lab komputer.
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMAN 1 LHOKSEUMAWE
NPSN : 10105619

Nama Bangunan : Rehabilitasi toilet (jamban)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : JL. DARUSSALAM KP. JAWA LAMA

Kabupaten/Kota : KOTA LHOKSEUMAWE Provinsi : ACEH

Koordinat :

Luas Bangunan : 4 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 3.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 8%

Balok unit 8.00 3.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 8% 25% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 2.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10%

3 ATAP % 20% 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00 4.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 30.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 40% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 20.00 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 6.00 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

60.9% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)