FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SDN GOGORANTE
NPSN : 20512529

Nama Bangunan : Kamar Mandi Barat

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln.Dandang Gendis, Gogorante, Kec.Ngasem, Kab.Kediri

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kediri Provinsi : Provinsi Jawa Timur

Koordinat : -7.820782,112.051272

Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.04 0.00 1.00 0.13 13%

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - 0.00 0% 13% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 5% 0.04 0.00 4.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 10% 0.02 20% 0.08 0.00 10% 0.08 0.00 1.44%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 10% 0.08 0.00 8.00% 8% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 20.00 8.00 0.00 8.00%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 10.00 1.33 0.00 2.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 20% 0.04 0.00 0.00 10% 0.08 0.00 1.20%

Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedkit jalur kabel instalasi
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 5% 1.00%
dari biaya instalasi baru

estimasi Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
Instalasi Air
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 0.08 0.02 0.00 0.00 0.10 0.08 0.00 0.14%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 10% 0.02 10% 0.04 0.00 0.00 10% 0.10 0.64%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 10% 0.06 30% 0.24 0.00 2.10%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 20.00 1.33 0.00 20.00 2.67 0.00 16.00%
58.1% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)