FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504181
Nama Bangunan : Ruang Kelas (2 Ruangan)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl.Inpres No.32 RT.02 DUSUN SIAU , Lambur, Kec. Muara Sabak Timur, Kab. Tanjung Jabung Timur

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi

Koordinat : -1.0076469361973959, 103.95027136785124

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 3,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 60% 0,12 40% 0,16 0,00 0,00 0,00 28,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 0,00 45% 0,18 0,00 0,00 0,00 1,44%

DINDING Batu bata/Partisi 0,00 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 12,00% 12% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 31 0,00 6,00 0,08 2,00 0,04 0,00 0,00 0,15%
Pintu unit 4 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 1,00 1,00%
Kusen unit 15 0,00 0,00 0,00 6,00 0,32 0,00 0,48%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0,00 0,00 0,00 0,00 57% 0,57 5,70%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,50%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 4,00%
Finishing Dinding % 0,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,00 7,00%
Finishing Kusen/Pintu unit 15 0,00 0,00 0,00 0,00 15,00 1,00 4,00%
67,3% Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST TIM SURVEI :

NIP.19690805 200604 1 003
Petugas Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

(.................................................)
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
MENYETUJUI
Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
(.................................................)
Permukiman Rakyat
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Drs. ADIL P. ARITONANG
Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504184

Nama Bangunan : Ruang Kelas ( 3 Ruang Kelas)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : : Jl.Inpres No.32 RT.02 DUSUN SIAU , Lambur, Kec. Muara Sabak Timur, Kab. Tanjung Jabung Timur

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi

Koordinat : -1.0076469361973959, 103.95027136785124

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 60% 0,12 40% 0,16 0,00 0,00 0,00 28,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 50% 0,10 45% 0,18 5% 0,03 0,00 0,00 2,48%

DINDING Batu bata/Partisi 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 26,00% 26% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 14,00 0,06 6,00 0,05 2,00 0,03 0,00 0,00 0,18%
Pintu unit 6 2,00 0,07 4,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,33%
Kusen unit 18 15,00 0,17 3,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,35%
6 LANTAI Penutup Lantai % 75% 0,15 0,00 25% 0,15 0,00 0,00 3,00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 50% 0,10 45% 0,18 5% 0,03 0,00 0,00 1,24%
Finishing Dinding % 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 1,82%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 70,00 0,78 25,00 0,56 5,00 0,17 0,00 0,00 6,00%

71,4% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST TIM SURVEI :

NIP.19690805 200604 1 003
Petugas Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

(.................................................)
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
MENYETUJUI
Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
(.................................................)
Permukiman Rakyat
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Drs. ADIL P. ARITONANG
Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Sekolah SMPN 11 TANJUNG JABUNG TIMUR
NPSN : 10504184

Nama Bangunan : Ruang Kelas ( 3 Ruang Kelas)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : : Jl.Inpres No.32 RT.02 DUSUN SIAU , Lambur, Kec. Muara Sabak Timur, Kab. Tanjung Jabung Timur

Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Timur Provinsi : Jambi

Koordinat : -1.0076469361973959, 103.95027136785124

Luas Bangunan : 216 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

Balok unit 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

Pelat unit 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0%

3 ATAP % 60% 0,12 40% 0,16 0,00 0,00 0,00 28,00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

4 PLAFOND % 50% 0,10 45% 0,18 5% 0,03 0,00 0,00 2,48%

DINDING Batu bata/Partisi 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 26,00% 26% Hitung Kerusakan Komponen Lain
5 %
Kaca unit 45 14,00 0,06 6,00 0,05 2,00 0,03 0,00 0,00 0,18%
Pintu unit 6 2,00 0,07 4,00 0,27 0,00 0,00 0,00 0,33%
Kusen unit 18 15,00 0,17 3,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,35%
6 LANTAI Penutup Lantai % 75% 0,15 0,00 25% 0,15 0,00 0,00 3,00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru
2,00%

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan 0,00%

Drainase Limbah m1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 50% 0,10 45% 0,18 5% 0,03 0,00 0,00 1,24%
Finishing Dinding % 70% 0,14 30% 0,12 0,00 0,00 0,00 1,82%
Finishing Kusen/Pintu unit 18 70,00 0,78 25,00 0,56 5,00 0,17 0,00 0,00 6,00%

71,4% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI

SUDIRMAN, ST TIM SURVEI :

NIP.19690805 200604 1 003
Petugas Survey

SAHERMAN, S.Pd
NIP.19630713 198301 1 002

(.................................................)
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
MENYETUJUI
Kab. Tanjung Jabung Timur
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
Drs. JUNAEDI RAHMAD, MH
NIP.19690103 199003 1 004
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perumahan dan
(.................................................)
Permukiman Rakyat
Kab. Tanjung Jabung Timur
MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
Drs. ADIL P. ARITONANG
Penata Utama Madya (IV.c)
NIP.19680831 198810 1 001
(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung