PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Sumbing Nomor 3 Kajen KodePos 51161
Telepon (0285) 382037 Faksimile (0285) 382037
Website : http://dindikbud.pekalongankab.go.id Email : pekalongan.33@pdkjateng.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : / / 2022

Pada hari …….. tanggal ...... bulan …… tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini,

Nama : ROSE DIANA SOEROTO, S.Pi

NIP. : 19780923 200801 2 007
Jabatan : Kasi Pengembangan Kurikulum dan Penilaian Kelembagaan Anak Usia Dini
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pekalongan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP/NUPTK :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada KEDUA , dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dalam rangka Kegiatan Pemberian Makana Tambahan Anak Usia Dini dari
PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah Barang

1 Puding roti buah .............Cup

Demikian berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatangan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PPTK Kegiatan PIHAK PERTAMA

……………………………. ROSE DIANA SOEROTO,

NIP/NUPTK NIP. 19780923 200801 2 007

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala BIdang PAUDNI

YAKUP ALI ROJAI, S.Pd, M.Pd

NIP. 19680709 200701 1 011
 DAFTAR PENERIMA PEMBERIAN MAKAN TAMBAHAN ANAK PAUD
(PMTAS PAUD) KEGIATAN BIAYA PERSONIL PESERTA DIDIK PAUD TAHUN 2022
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. PEKALONGAN

Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Nomor Nama Anak Kelompok Usia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

………………, 2022
Nama Kepala Sekolah

……………………..
 FOTO KEGIATAN PEMBERIAN MAKAN TAMBAHAN ANAK PAUD
(PMTAS PAUD) KEGIATAN BIAYA PERSONIL PESERTA DIDIK PAUD TAHUN 2022
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. PEKALONGAN

Nama Lembaga :
Alamat :

Catatan 1.Berita acara serah terima dan daftar terima anak ditanggali sesuai tanggal
terima barangnya (Snack PMTAS )
2. foto 4 saja