SURAT PERNYATAAN

NO : ………....………….

Bersama ini kami menyatakan dengan hormat bahwa mahasiswa Universitas Negeri
Semarang (UNNES) yang tersebut di bawah ini:

Nama : Nurul Agustin

NIM : 4201417037

Jurusan : Fisika

Alamat : Desa Ampelgading RT/RW 05/02, Kecamatan Ampelgading,

Kabupaten Pemalang

Telah kami izinkan mahasiswa tersebut untuk melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) di
lingkungan kami. Kami telah memahami bahwa mahasiswa tersebut akan melaksanakan
program Kuliah Kerja Nyata yang berjudul “KKN UNNES Bersama Melawan Covid-19”.
Kami akan sepenuhnya mendukung pelaksanaan program tersebut sepanjang dilaksanakan
sesuai norma dan aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua RW 05 Ketua RT 02
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Bersama ini menyatakan bahwa, saya mahasiswa Universitas Negeri Semarang (UNNES)
yang tersebut di bawah ini:

Nama : Nurul Agustin

NIM : 4201417037

Jurusan : Fisika

Alamat : Desa Ampelgading RT/RW 05/02, Kecamatan Ampelgading,

Kabupaten Pemalang

Siap mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang berjudul “KKN UNNES Bersama Melawan
Covid-19”. Saya akan SEPENUHNYA BERTANGGUNG JAWAB atas segala hal berupa
resiko atau konsekuensi yang terjadi selama menjalankan program KKN tersebut, baik terkait
finansial, program, kesehatan, maupun keselamatan diri.
Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Ampelgading, 12 Juni 2020

Yang membuat pernyataan

Materai

6000

Nurul Agustin
NIM 4201417037
 SURAT IZIN

Dengan hormat,
Bersama ini kami menyatakan bahwa, mahasiswa Universitas Negeri Semarang (UNNES)
yang tersebut di bawah ini:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Jurusan : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Merupakan anak/wali di bawah pertanggungjawaban kami. Telah kami izinkan anak tersebut
untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN). Kami juga memahami bahwa mahasiswa
tersebut akan melaksanakan program KKN yang berjudul “KKN UNNES Bersama Melawan
Covid-19”. Kami akan sepenuhnya mendukung juga memfasilitasi program tersebut, dan
akan bertanggungjawab segala konsekuensi yang timbul selama menjalankan program KKN.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Semarang, …………………..
Mengetahui,

Nama