INFORMASI PENELITIAN

Judul Penelitian : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian

Demam berdarah di Desa Cimareme Kecamatan
Ngamprah
Instansi Pelaksana : Program DIII Jurusan Kesehatan Lingkungan
Politeknik Kesehatan Bandung.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bapak/Ibu yang terhormat, perkenalkan, saya adalah Refany Pradhita Utami (mahasiswa
dari Program DIII Jurusan Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Bandung.). Saya
sedang meneliti Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Demam berdarah di Desa
Cimareme Kecamatan Ngamprah.

Perlu Bapak/Ibu ketahui, bahwa masalah kesehatan masyarakat di Indonesia cenderung

meningkat jumlah penderita dan semakin luas daerah penyebarannya khususnya penyakit
DBD, sejalan dengan meningkatnya mobilitas dan kepadatan penduduk. Penyakit DBD
disebabkan oleh virus dengue yang dapat ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti maupun
Aedes albopictus, namun Ae. aegypti lebih 1-3 berperan dalam penularan penyakit ini.
Mengetahui adanya dampak terhadap kesehatan dan penurunan kualitas lingkungan, maka
diperlukan sebuah upaya untuk menanggulangi pengaruh buruk seperti disebutkan di atas.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud mengadakan penelitian untuk
mengetahui perilaku Bapak/Ibu dalam kegiatan menutup, menguras dan mengubur barang
bekas yang sudah tidak digunakan. Pada kesempatan ini, kami mengajak Bapak/Ibu untuk
turut serta dalam penelitian ini. Dengan mengikuti penelitian ini, maka Bapak/Ibu telah
berperan aktif dalam memberikan sumbangsih pengembangan ilmu lingkungan di
Indonesia. Dalam penelitian ini, Bapak/Ibu tidak akan dibebani biaya apapun, dan identitas
Bapak/Ibu akan dirahasiakan. Seluruh data yang di dapat hanya akan digunakan sebagai
data penelitian dan tidak untuk dikomersialkan.

Walaupun demikian, Bapak/Ibu berhak untuk menolak ikut atau pun menarik diri dari
penelitian ini, kapan saja Bapak/Ibu menghendakinya.

Bapak/Ibu yang terhormat, bila Bapak/Ibu bersedia mengikuti penelitian ini, kami akan
mewawancarai mengenai pengetahuan kejadian DBD, mengobservasi perilaku 3M
(menguras, menutup, mengubur) dan mengambil specimen jentik pada container di rumah
bapak/ibu yang berpotensi sebagai tempat perkembangbiakan jentik.. Proses/kegiatan ini
berlangsung selama 8 hari berturut-turut, yaitu dari mulai tanggal 25 Mei s/d 5 Juni 2015.
Demikian informasi mengenai penelitian ini, bila ada pertanyaan mengenai penelitian ini,
bapak/ibu dapat menghubungi penangung jawab penelitian, yaitu :

Refany Pradhita Utami

Jurusan Kesehatan Lingkungan

Program Studi DIII
Jl. Babakan Loa No.10A ,Bandung

Demikian, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Cimahi, Juni 2015

Refany Pradhita Utami

NIM.p 17333113018
 SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Demam berdarah di Desa Cimareme
Kecamatan Ngamprah

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .................................................................

Umur : .................................................................

Alamat : .................................................................

Setelah mendapat penjelasan mengenai maksud, tujuan dan kegunaan dari penelitian
mengenai Faktor-faktor yang berhubungan dengan Kejadian Demam berdarah di Desa
Cimareme Kecamatan Ngamprah, menyatakan bersedia dan setuju sebagai responden
penelitian tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi yang Bersangkutan Cimahi, Juni 2015

Yang membuat pernyataan,

(………………………)
(................................................)