Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada Yth :

Dokter Internsip Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No.34
di –
Bandung
Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ilma Syifannisa
Tempat / Tgl. Lahir : Sumedang, 29 Maret 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan Universitas : Universitas Swadaya Gunung Jati Tahun lulusan 2020
Nomor STR : 3221100120225397
Masa berlaku STR : Selama masa Internsip
Nomor Rekomendasi
IDI : .............................................................................................................................................
Alamat Rumah : Jl Pager Betis NO 188
RT / RW 03/01 Kelurahan/Desa Baginda
Kecamatan Sumedang Selatan Kota/Kab. Sumedang
Telepon / HP 085294662998 Kode Pos 45351
Praktik sebagai : Dr.Umum
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) Dokter Internsip yang berlokasi di :

Nama Fasyankes : Rumah Sakit TNI AU dr. M. Salamun

Alamat Praktik : Jalan Ciumbuleuit No. 203
RT / RW 00 / 00 , Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 2032090, Kode Pos 40142
Hari Praktik :
Jam Praktik : Pagi ........................... s/d..............................WIB
Sore ........................... s/d..............................WIB
Nama Fasyankes : Puskesmas Ciumbuleuit
Alamat Praktik : Jl Bukit Resik No 1
RT / RW 00/00 Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 64401158 Kode Pos 40141
Hari Praktik
Jam Praktik : Pagi ........................... s/d..............................WIB
Sore ........................... s/d..............................WIB

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo copy Kartu Tanda Penduduk Elekronik (e-KTP ) atau Surat Keterangan tinggal sementara (SKTS) Kota Bandung
2. Photo copy NPWP.
3. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) dengan kewenangan Internsip Dokter yg diterbitkan dan dilegalisir asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia ( KKI ) dan masih berlaku.
4. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Setempat yang menyatakan belum / sudah berpraktik di
tempat tersebut bagi dokter / dokter gigi dengan KTP luar Kota Bandung.
5. Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia/Surat Tugas dari PPSDM.
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik.
7. Surat Rekomendasi dari IDI cabang Kota Bandung sesuai tempat praktik.
8. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, Juli 2020

Pemohon,

Ilma Syifannisa
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ilma Syifannisa
Tempat / Tgl. Lahir : Sumedang, 29 Maret 1998
Alamat Rumah : Jl. Pager Betis No 188
RT / RW 03/01 Kelurahan/Desa Baginda
Kecamatan Sumedang Selatan Kota/Kab Sumedang
Telepon / HP 085294662998 Kode Pos 45351

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai / memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Nama Fasyankes : Rumah Sakit TNI AU dr. M. Salamun

Alamat Praktik : Jalan Ciumbuleuit No. 203
RT / RW 00 / 00 , Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 2032090, Kode Pos 40142
Hari Praktik :
Jam Praktik : Pagi ......................s/d............................WIB
Sore ......................s/d WIB

Nama Fasyankes : Puskesmas Ciumbuleuit

Alamat Praktik : Jl Bukit Resik No 1
RT / RW 00/00 Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 64401158 Kode Pos 40141
Hari Praktik
Jam Praktik : Pagi ........................... s/d..............................WIB
Sore ........................... s/d..............................WIB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, Juli 2020

Materai

Ilma Syifannisa
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
SIP Dokter Internsip Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
di –
Bandung

Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Ilma Syifannisa
Tempat / Tgl. Lahir : Sumedang, 29 Maret 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan Universitas : Universitas Swadaya Gunung Jati Tahun lulusan 2020
Nomor STR : 3221100120225397
Masa berlaku STR : Selama Masa Internsip
Nomor Rekomendasi
IDI : ...........................................................................................................................
Alamat Rumah : Jl Pager Betis NO 188
RT / RW 03/01 Kelurahan/Desa Baginda
Kecamatan Sumedang Selatan Kota/Kab. Sumedang
Telepon / HP 085294662998 Kode Pos 45351

Praktik sebagai : Dr.Umum

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan dokumen sebagai persyaratan Surat Izin
Praktik ( SIP ) dokter Internsip yang berlokasi di :

Nama Fasyankes : Rumah Sakit TNI AU dr. M. Salamun

Alamat Praktik : Jl Ciumbuleuit No. 203
RT / RW 00 / 00 Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 2032090 Kode Pos 40142
Hari Praktik
Jam Praktik : Pagi...................... s/d.....................................WIB
Sore ..................... s/d.................................WIB
Nama Fasyankes : Puskesmas Ciumbuleuit
Alamat Praktik : Jl Bukit Resik No 1
RT / RW 00/00 Kelurahan Ciumbuleuit
Wilayah Kerja Puskesmas -
Kecamatan Cidadap
Telepon / HP (022) 64401158 Kode Pos 40141
Hari Praktik
Jam Praktik : Pagi ........................... s/d..........................WIB
Sore ........................... s/d.........................WIB

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. STR Internsip yang masih berlaku dan dilegalisasi asli.

2. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi.
3. Fotocopy Izin Operasional Fasyankes yang masih berlaku
4. Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia/Surat Tugas dari PPSDM

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, Juli 2020

Pemohon,

Ilma Syifannisa