FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG BELITUNG
WILAYAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Sekretariat : RSUD dr.H.Marsidi Judono Kab. Belitung, Jl. Jend.Sudirman Km.5, Aik Rayak
Telp. / Fax : 0719-23741
e-mail : idi_belitung@yahoo.co.id, website : http://www.idi-belitung.org

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Rizki Febriawan

2. Gelar : Depan : dr , Belakang : ........................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir : Tanjungpandan

7. Tanggal Lahir : 28 Februari 1995

8. Kartu Identittas : KTP

9. Nomor Kartu Identitas : 1906012802950005

10. Alamat Korespondensi : Jl. Basuki Rahmat

RT 044 RW 018 No. 5 Desa / Kelurahan Pangkal Lalang

Kecamatan Tanjungpandan

11. Kota / Kabupaten : Belitung

12. Provinsi : Bangka Belitung

13. Kode Pos : 33412

14. Telp. Rumah : ...................................................................................................

15. Handphone I : 087797569115

16. Handphone II : 081379893884

17. E-Mail : rizkifebriawan.95@gmail.com

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono Kabupaten Belitung

Nomor SIP : ...................................................................................................

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Km. 5 Desa/Kel Aik raya, Tanjungpandan,

Belitung

Telp. : (0719) 21071 / 22190

19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik : ...................................................................................................

Nomor SIP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Telp. : ...................................................................................................

20. Tempat Praktik III.

Nama Tempat Praktik : ...................................................................................................

Nomor SIP : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

Telp. : ...................................................................................................

III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenis Jenjang Pendidikan Terakhir : S1

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Sebelas Maret (UNS)

23. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 3 Mei 2018

24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 033/R/UN27.06/Dok/2018

25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : ......................................................................

26. Bidang Spesialis : ......................................................................

27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ......................................................................

28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ......................................................................

29. No. STR : 3311100118202400

30. Masa Berlaku STR : Selama Masa Internsip

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : Dokter

32. Nama Institusi : UPT RSUD dr. H. Marsidi Judono Kabupaten Belitung

33. Alamat Institusi : Jl. Jend. Sudirman Km. 5 Desa/Kel Aik raya

34. Kabupaten / Kota : Belitung

35. Provinsi : Bangka Belitung

36. Telepon Kantor : (0719) 21071 / 22190

V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : Bangka Belitung

38. IDI Cabang : Belitung

39. NPA IDI : ...................................................................................................

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cab. Belitung Pengurus Besar IDI

..................................... dr. Justinus Yusak ( .................................... )

NPA.IDI:1002.100028

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

6. Fotokopi STR

7. Fotokopi KTA lama