FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
NIK : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
No. Telp / Email : ................................................................................
Nama Ayah : ................................................................................
Nama Ibu : ................................................................................
Nama Wali : ................................................................................

Mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Peserta Yudisium Tahun

Akademik 2022-2023. Adapun berkas persyaratan sebagaimana terlampir.

Mengetahui, Tangerang, ..........................................

Pembimbing Akademik Hormat Saya,

......................................................... ............................................................
NIP. NIM.

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Ukuran Toga : S / M / L / XL / XXL / XXXL

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah benar, yang akan ditulis
dalam Ijazah dan Transkrip Akademik dan saya tidak akan menuntut perubahan
data jika Ijazah dan Transkrip Akademik yang dibuat, telah sesuai dengan data
diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, ......................................
Saya yang menyatakan,

.........................................................
NIM.

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN YUDISIUM

Nama :
NIM :
Program Studi :

PERSYARATAN CEKLIS
1. Formulir pendaftaran yudisium yang telah diisi
2. Formulir Biodata Penulisan Ijazah & Transkrip
3. Mengisi pendaftaran yudisium secara online
4. Copy legalisir ijazah SMA/SMK (2 rangkap)
5. Copy legalisir ijazah S1 / D IV Keperawatan (2 rangkap)
6. Copy akta kelahiran (2 rangkap)
7. Copy KTP (3 rangkap)
8. Pas photo dengan memakai almamater, seragam putih dan atribut
lengkap ukuran 3x4 dan 4x6, cetak doff harus foto studio
- Warna background merah (5 lembar)
- Hitam Putih (5 lembar)
9. Menyelesaikan administrasi SKKM
10. Surat keterangan bebas pinjaman buku perpustakaan
11. Surat keterangan bebas pinjaman alat laboratorium
12. Surat keterangan lunas pembayaran (keseluruhan pembayaran hingga
wisuda) dari Bendahara

Catatan : Seluruh berkas fisik dimasukkan kedalam map dan diberi identitas.

Tangerang, ..........................................
Hormat Saya,

............................................................

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 Form : PP-02/Labkep/2022

SURAT KETERANGAN BEBAS PEMINJAMAN LABORATORIUM

Menerangkan bahwa mahasiswa dibawah ini :

Nama : ................................................................................
NIM : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Program Studi : ................................................................................

Telah mengembalikan semua peralatan fasilitas Laboratorium dan

menyelesaikan persyaratan administrasi Laboratorium selama yang
bersangkutan melaksanakan kegiatan di Laboratorium Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Banten.

Tangerang, ...................
Pj Laboratorium Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkesn Banten

Dona Sartika, M.Kep, Sp.Kep. K

NIP. 198401052009042004

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320
 PERPUSTAKAAN TERPADU
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANTEN
Jl. Dr. Sitanala, Kec. Neglasari, Kota Tangerang Telp. (021) 5518420

SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA

Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Banten, dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :

NIM :
Jurusan :

Tahun Akademik :

Din atakan telah bebas ri pinjaman buku dan koleksi Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Banten dan telah
memenuhi syarat- syarat beb s pustaka, yaitu:

Tidak Memiliki Pinjaman Bahan Pustaka/ Buku

Menyerahkan Soft Copy Skripsi Berbentuk Compack Disk (CD)
Menyerahkan Hard Copy Skripsi

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ......................
PJ. Perpustakaan Terpadu

(...................................................)
Pustakawan

Jurusan Keperawatan : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021)552250, Fax (021) 5522250
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis : Jalan Dr. Sitanala Nomor 76 Karangsari Neglasari Kota Tangerang Telepon : (021) 5518420, Fax (021) 5518420
Jurusan Kebidanan: Jalan Jenderal Ahmad Yani KM 2 Rangkasbitung Kecamatan Cibadak Kabupaten Lebak Banten Telepon : (0252) 201320, Fax (0252) 201320