Dengan ini, saya orang tua/wali dari mahasiswa Program Studi Diploma 3 Radiologi / Program
Studi Sarjana Terapan Teknologi Radiologi Pencitraan* Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan
Radioterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta II :
Menyatakan bahwa, terkait dengan Pelaksanaan Kegiatan Program Praktek Kerja Lapangan
(PKL/PKN) yang dilaksanakan pada tanggal............................................................:
Memberikan Izin
Sehubungan dengan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ( PKL/PKN ) putra / putri kami di bagian
radiologi dan sehubungan dengan pandemi Covid-19 yang belum berakhir, dengan ini kami
menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan rumah sakit selama pelaksanaan PKL/PKN baik
penggunaan APD, tes Covid-19 dan peraturan - peraturan lain serta bersedia menanggung biaya
yang timbul karena peraturan tersebut apabila tidak ditanggung oleh institusi pendidikan.
2. Kami sangat sadar bahwa dengan penggunaan APD yang telah ditentukan dan menjalankan
seluruh peraturan yang ditetapkan rumah sakit tidak menjamin putra/putri kami bebas dari
resiko penularan Covid – 19, sehingga apabila putra/putri kami tertular Covid-19 selama
pelaksanaan PKL/PKN , maka :
a. Kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun baik pidana ataupun perdata kepada rumah
sakit tempat PKL dan atau institusi pendidikan.
b. Penanganan putra/putri kami selama terinfeksi serta seluruh biaya yang timbul dalam
penanganan tersebut menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.
Jakarta,........................................
Mahasiswa Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali
(........................................................) (........................................................)
Catatan :
1. Mahasiswa wajib memiliki BPJS dan BPJS digunakan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan,
jika mahasiswa mengalami kondisi/menderita Covid-19
2. Melampirkan KTP Orang Tua/Wali
3. Mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan dan proteksi diri
4. Mahasiswa wajib mengikuti ketentuan peraturan yang telah ditetapkan