Nomor : PP.03.03/2.

5/00342/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Proses Pembelajaran Praktek Klinik/Praktek Kerja Lapangan

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
.............................................................
di –
Tempat

Sesuai dengan surat Edaran Direktur Nomor PP. 03.03.2.8/00150/2021 tentang

Pelaksanaan Pembelajaran Semester genap tahun akademik 2020/2021 serta tuntutan
pencapaian kompetensi sesuai dengan Kurikulum pada setiap program studi di
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya, maka dengan ini kami sampaikan perihal ditas.
Dengan mempertimbangkan kondisi pandemi COVID-19 dan Adaptasi kebiasan baru
serta protokol kesehatan yang berlaku, maka Proses Pembelajaran Praktek Klinik
/Praktek kerja Lapangan baik di Rumah Sakit, Puskesmas, Komunitas dan keluarga serta
Praktik Bidan Mandiri. Maka Poltekkes Kemenkes Palangka Raya segera melaksanakan
Proses Pembelajaran praktek pada semester genap tahun akademik 2020/2021 ini
sesuai dengan Kalender akademik dan jadwal pembelajaran Praktek Klinik dan Praktek
Kerja Lapangan dari masing-masing program Studi (terlampir).
Bersama ini juga turut kami lampirkan format surat pernyataan orangtua/wali,
untuk dapat diisi dan diserahkan kembali kepada bagian administrasi jurusan/Prodi
masing-masing 3 hari sebelum jadwal pembelajaran praktek klinik / Lapangan
dilaksanakan.

Demikian perihal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Palangka Raya, 22 Januari 2021

Direktur

Dhini . M.Kes
Nip. 196504011989022002
 Palangka Raya,.................................................2021

Kepada Yth,
Ketua Jurusan/Prodi..............................
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
Hubungan dengan mahasiswa : ....................................................................
Alamat lengkap : ....................................................................
....................................................................
Nomor telpon/Hp : ....................................................................

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU anak kami yaitu:

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Kelas, Angkatan : ....................................................................
untuk mengikuti:
1. kegiatan Proses pembelajaran Praktek Klinik/Praktek Kerja Lapangan di Rumah
Sakit, Puskesmas, Komunitas dan Keluarga serta praktek Bidan Mandiri Sesuai
dengan capaian kompetensi pada Program Studi: Keperawatan/kebidanan/
Gizi sesuai dengan Kalender akademik/ Jadwal Pemelajaran praktek Klinik
/Lapangan yang telah ditetapkan.
2. Melakukan Swab Tes Antigen kepada anak kami, sebelum mengikuti proses
pembelajaran Praktek Klinik/Praktek Lapangan
3. Bersedia menerima resiko dalam menjalani Praktik klinik/praktik Lapangan di
masa adaptasi kebiasaan baru, serta tidak menuntut pihak/instutusi tempat
praktek dan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya ke jalur hukum
4. Bersedia mematuhi protokol kesehatan dengan melengkapi dan menyiapkan
sendiri Alat Pelindung Diri (APD) berupa baju Jubah praktek, masker,
Faceshhield, Sarung Tangan, handsanitazer, dll) sesuai dengan tempat praktek
mahasiswa.
5. Mendukung sepenuhnya peraturan dan pelaksanaan praktek klinik/Prkatek
kerja lapangann sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit/ Puskesmas dan
Komunitas
/keluarga dan praktek bidan mandiri sesuai ketetapan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...................................................)