Kepada Yth.

Rektor Universitas Lampung

U.P. Dekan Fakultas
Jl. Prof. Semantri Brojonegor No. 1 Bandar Lampung

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : ..................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : FIRDANIALDI DUTA WIJAYATMA

Tempat, Tanggal Lahir : PRABUMULIH , 2005-08-05
Nomor Peserta : 231710190151
Program Studi : TEKNIK ELEKTRO
Fakultas : TEKNIK

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang UKT Online, dengan ini kami mengajukan
peninjauan kembali (banding) atas penetapan biaya Uang Kuliah (UKT) pada Universitas Lampung tahun akademik 2023/2024
yang telah ditetapkan sebesar Rp. 9.200.000 ,/Semester Adapun alasannya adalah sebagai berikut :

1.) ..................................................................................................
2.) ..................................................................................................
3.) ..................................................................................................
4.) ..................................................................................................

Kami bersedia untuk mengikuti proses verifikasi dan wawancara sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dan membawa
dokumen baru yang menjadi dasar permohonan ini. Kami akan menerima hasil keputusan banding ini, baik untuk diturunkan UKTnya
atau dinaikkan UKTnya jika ditemukan data yang ternyata tidak benar (sesuai dengan pedoman registrasi
mahasiswa dan bersedia dilakukan kunjungan ke rumah).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan demi masa depan pendidikan anak kami.

..................... , 07 July 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 10.000

.................... FIRDANIALDI DUTA WIJAYATMA