KLINIK MUTIARA BANTEN

Jl. Samaun Bakri Jl. Lopang Gede III No.155, Lopang

Kec. Serang, Kota Serang, Banten 42111
Telp : 0254-221876 , 0254-2218557 Fax : 0254-221876

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. :

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

dilkakukan kepada pasien :

Nama : ..................................................................................

Umur : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama .................... ( ....................... ) hari terhitung

mulai tanggal ............................................ s.d. tanggal ..................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

sepertinya.

Serang, ..............................
( Dr. Wiwin Rediantoro )

Dokter Penguji / Pemeriksa