PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608
F a x. ( 0 3 8 3 ) 2 3 4 3 4 4 2
E - M A I L : r s u d. l e w o l e b a @ y a h o o . c o . i d

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................

Umur : ..................... tahun/bulan

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *)

Alamat : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

KTP/SIM/KSK/Paspor : ..............................................................................................................................

Bertindak untuk Diri sendiri Istri Suami

endiri
Anak Orang tua Wali/Kurator

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawt inap di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang serta setuju
untuk :

1 Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya

2 Menjalani pemeriksaan fisik

3 Menjalani pemeriksaan penunjang

4 Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang dibutuhkan terkait dengan perawatan pasien

5 Memenuhi semua persyaratan administrasi yang diperlukan

6 Mentaati seluruh peraturan yang ditetapkan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Bersedian menganti peralatan yang hilang (peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam ruang
7
rawat inap pasien) akibat kelalaian pasien dan keluarga

Nama pasien : ..............................................................................................................................

Tgl lahir / Umur : ..................... tahun/bulan

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *)

Alamat : ..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Nomor Rekam Medik : ..............................................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.

Lewoleba, ..............................................................

Petugas Pemberi Persetujuan

RSUD Lewoleba

(.....................................................................) (.....................................................................)
Nama terang Nama terang

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Apabila pasien memerlukan tindakan medik operatif beresiko tinggi, maka akan dilengkapi dengan surat Persetujuan Tindakan kedokteran
(Informed Consent).