FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tidak
ada denyut nadi) dan henti nafas (tidak ada pernapasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti napas.

Nama pasien :

Tanggal lahir :

Perintah/pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstrusikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini :

1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE/TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG
PARU (RJP)
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisiskan pasien dengan
nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti napas atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan informed concent diperoleh dari salah satu ;

1. Pasien
2. Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
3. Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
4. Anggota keluarga pasien

Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada :

1. Instruksi pasien sebelumnya atau

2. Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif

Tanda tangan Dokter : .

Nama lengkap : .
NIP/NIK : .
No. Telp :
Tanggal :