PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2017

1. Dasar : a. Surat Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur,

Nomor : Dinkes.Bid. P2 P. 785/879/IV/2017, tanggal 18
April 2017, perihal : Undangan Pertemuan
b. Disposisi Plh.Direktur RSUD Lewoleba tanggal 27 April
2017
2. Pemberi Tugas : Plh.Direktur RSUD Lewoleba
3. Pelaksana Tugas
a. Nama : Helena Daten Odel, S.ST
b. NIP : 19750515 200112 2 005
c. Jabatan
: Pelaksana Bidan

4. Waktu Pelaksanaan : Tanggal 30 April sampai 04 Mei 2017

Perjalanan Dinas
5. Tempat Tujuan : Hotel T- More Kupang
Perjalanan Dinas
6. Maksud Pelaksanaan : Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kapasitas Petugas Imunisasi
Perjalanan Dinas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Swasta Tingkat Provinsi
7. Pembebanan Anggaran : 1) Dibebankan pada kegiatan Pendidikan dan pelatihan
formal/teknis;
2) Kode Rek.: 1.02..02.05.01;5.2.2.15.02
3) Masih tersedia anggaran pada kegiatan berkenan

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : April 2017

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M. Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telpon / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : RSUD.090/ /2017

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat/Pemberi Tugas Plh.Direktur RSUD Lewoleba

Helena Daten Odel, S.ST /
2. Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP
19750515 200112 2 005
3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I, III/b
b. Jabatan Pelaksana Bidan
c. Tingkat Perjalanan Dinas Tingkat C
Mengikuti Kegiatan Peningkatan Kapasitas
4. Maksud Perjalanan Dinas Petugas Imunisasi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Swasta Tingkat Provinsi
5. a.Tempat Kedudukan Lewoleba
b.Tempat Tujuan Kupang
6. a. Tanggal Berangkat 30 April 2017
b. Tanggal Kembali 04 Mei 2017
c. Lamanya Perjalanan Dinas 5 (Lima) hari
4) Dibebankan pada kegiatan Pendidikan dan
pelatihan formal/teknis;
5) Kode Rek.: 1.02..02.05.01;5.2.2.15.02
7. Pembebanan Anggaran Kegiatan 6) Masih tersedia anggaran pada kegiatan
berkenan

8. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : April 2017

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002
 Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Lewoleba
Pada Tanggal : 30 April 2017
Ke : Kupang

II Tiba di : Kupang Berangkat dari : Kupang

Pada tanggal : 30 April 2017 Ke : Lewoleba
Kepala Pada tanggal : 04 Mei 2017
Kepala

III Tiba di :- Berangkat dari :-

Pada tanggal :- Ke :-
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Lewoleba

Pada tanggal : 04 Mei 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN :
Penerbit SPD, Pelaksana SPD, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, PPK, PPTK
dan Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan peraturan Keuangan Daerah apabila Daerah menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaanya.
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO7/PM.K.05/2008 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI KEUANGAN
NO. 45/PMK.055/2007 TENTANG DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.

Berangkat dari : Lewoleba

Ke : Kupang
Pada tanggal : 30 April 2017

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos. M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala, Kepala,

(.) (.)
NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah dan semata mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Plh.Direktur RSUD Lewoleba,

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Yusuf Reynald Geotena Lamabelawa, S.Sos.M.Kes

Penata Tk. I
NIP. 19790907 200803 1 002

CATATAN : Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas. Para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mengalami kerugian akibat
kesalahan/kelalaian dan kealpaan ( Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan angka 8
tanggal 10 April 1974 Nomor : 8.296/MK/I/4/1974