SURAT PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Kepada
Yth. Direktur RSUD Lewoleba
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn Petrus Sanga Bataona

Umur : 24 Tahun
Alamat : RT 014 / RW 005 LingkunganKota Baru TengahKec Nubatukan
Pekerjaan : Petani

Menyatakan bahwa saya, adalah benar benar dirawat di ruangan Bedah RSUD
Lewoleba sejak tanggal 5 Januari 11 Januari 2017 dengan total biaya perawatan Rp
6,857,000,00 (enam juta delapan ratus lima puluh tujuh ribu rupiah),dan saya hanya
sanggup membayar sebesar Rp, 2,000,000 ( satu juta rupiah )

Dengan ini saya menyampaikan bahwa saya adalah keluarga tidak mampu (Surat
Keterangan Mampu terlampir) Saya mohon agar saya diberikan keringanan biaya
karena ketidaksanggupan saya.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kebijaksanaan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Lewoleba, 10 Januari 2017

Pemohon,

Tn Petrus Sanga Bataona

 SURAT PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA PERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Kepada
Yth. Direktur RSUD Lewoleba
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn Syukur Abdulah

Tanggal Lahir : 30-06-1994
Alamat : RT 016 / RW 006 Kelurahan Lewoleba UtaraKec Nubatukan
Pekerjaan : Nelayan

Menyatakan bahwa anak saya yang bernama An Putri Meysa, adalah benar benar
dirawat di ruangan Anak RSUD Lewoleba sejak tanggal 30 Desember 2016 samapai
dengan 13 Januari 2017 dengan total biaya perawatan Rp 3,554,000,00 (Tiga juta lima
ratus lima piluh empat ribu rupiah ),dan saya hanya sanggup membayar sebesar Rp,
500,,000,00 ( lima ratus ribu rupiah )

Dengan ini saya menyampaikan bahwa saya adalah keluarga tidak mampu (Surat
Keterangan Mampu terlampir) Saya mohon agar saya diberikan keringanan biaya
karena ketidaksanggupan saya.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kebijaksanaan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Lewoleba, 13 Januari 2017

Pemohon,

Tn Syukur Abdulah