PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608
F a x . ( 0 3 8 3) 2 3 4 34 4 2
E - M A I L : r s ud . l e w o l e b a @ y a ho o . c o . i d

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp/HP :
Selaku Pasien RSUD Lewoleba/Wali Pasien
Dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN TENTANG INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

a. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Lewoleba telah mendapatkan
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
1. Hak Pasien :
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan;
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit;
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
surat ijin praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit;
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan di lakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya;
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit;
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608
F a x . ( 0 3 8 3) 2 3 4 34 4 2
E - M A I L : r s ud . l e w o l e b a @ y a ho o . c o . i d

Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit;
Mengajukan usul saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
Mengguggat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kewajiban Pasien :
Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit;
Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab;
Menghormati hak-hak pasien lain,pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja sama;
Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit
dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya utnuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberkan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau mesalah
kesehatannya;
Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

11. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya/keluarga saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostic dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional
mereka. Prosedur diagnostiuk dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada
electrocardiogram, X-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya//keluarga saya
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608
F a x . ( 0 3 8 3) 2 3 4 34 4 2
E - M A I L : r s ud . l e w o l e b a @ y a ho o . c o . i d

identitas semua orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat).
2. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak
persetujuan, untuk setiap prosedur terapi
3. Saya mengerti bahwa dokter dan staf medic rumah sakit akan melakukan pengobatan dan
perawatan yang professional.
4. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang
berharga yang saya miliki. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang
saya kepada rumah sakit. Saya juga mengerti bahwa saya harus member tahu/menitipkan pada
rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, prosthetics atau barang
lainnya yang saya butuhkan untuk di amankan.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnostic, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostic yang digunakan untuk perawatan medis akan di jamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnostic, hasil
pelayanan dan pengobatan bila di perlukan untuk memproses klaim
asuransi/jamkesmas/jamkesda/perusahaan adan atau lembaga pemerintah.
Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang doagnostik
hasil pelayanan dan pengobatan kepada anggota keluarga saya yaitu :
1.
2.
3.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan yang berlaku di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang di berikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.

V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya perawatan, pengobatan dan biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas rumah sakit.
Dengan tandatangan saya di bawah ini, saya mengatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item-item pada persetujuan umum/general concent.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. TRANS LEMBATA No. Telp.08533367608
F a x . ( 0 3 8 3) 2 3 4 34 4 2
E - M A I L : r s ud . l e w o l e b a @ y a ho o . c o . i d

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebgaiaman di atas
dan menyetujuinya.

Lewoleba, ...........................................................

Pasien/keluarga/ Pemberi Saksi 1 Saksi 2

penanggung jawab

(....................................) (...................................) (...................................) (..................................)

Nama terang Nama terang Nama terang Nama terang