SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITASE)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tanggal lahir :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan/menyetujui perintah do not
reuscitase (jangan di resusitasi)

Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali
jantung akan di lakukan staf rumah sakit, namun tidak terbatas pada staf layanan medis
darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan ijin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, saya
memehami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(.) (.) ()
 Formulir Do-Not-Resuscitate (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan
resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak
ada denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga
menginstruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.

Identitas Pasien
Nama lengkap pasien:_____________________________________________________
Tempat & tanggal lahir pasien:_____________________________________________

Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi
untuk melakukan hal yang tertulis di bawah ini:

1. Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA
melakukan intubasi. DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi. TIDAK melakukan
CPR.
2. Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan
CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi.

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien diberi penjelasan; dan informed consent diperoleh dari:
1. Pasien sendiri
2. Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
3. Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
4. Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini
memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada:
1. Instruksi pasien sebelumnya
2. Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Tandatangan Dokter

Nama lengkap dokter:_____________________________________________________

Nomor induk dokter:_____________________________________________________
Nomor telepon dokter yang bisa dihubungi:___________________________________
Tanggal menyatakan:_____________________________________________________

Tandatangan dokter yang menyatakan:_______________________________________

*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah