RSIA BUNDA NONI

Jl. Srijaya Negara, Rt. 072 Rw. 011 Kel. Bukit Lama Kec. Ilir Barat I
Palembang – Sumatera Selatan 30139
Telp. (0711) 441952, E-mail : rsia.bundanoni@yahoo.co.id

FORMULIR TINDAKAN PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Rekam Medis :

DIAGNOSIS :

STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ )

Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ?

Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan : ……………………………………………………

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil jika dilakukan
pelayanan tahap terminal.

Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal.

Alasan, sebutkan : …………………………………………………………………………………

KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’)

Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap
terminal. Alasan, sebutkan : ……………………………………………………………………

Nama Dokter :

Alamat Lengkap Dokter :

Tanda Tangan Dokter :

Tanggal dan Waktu penandatanganan :

Tanggal Peninjauan Ulang :