CLINICAL PATHWAYS

RSIA BUNDA NONI PALEMBANG

TB PARU
2019

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : A15.0 Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 Hitung jenis
 LED
 Rontgen Thoraks
 Pemeriksaan sputum
IVFD…..cc/hr

Obat- -
obatan -
-
-
-
-
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama TB Paru A15.0 - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
DIABETES MELLITUS
2019

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : E11. Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah Rutin
 Gula darah
 Kimia darah
 EKG
 Rontgen thoraks
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr

Obat- -
obatan -
-
-
-
-
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama DM E11. - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
HIPERTENSI
2019

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : I10. Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan
 Gol. Darah
 EKG

Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang cateter

Obat- -
obatan -
-
-
-
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Hipertensi I10. - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
DIARE
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : A09. Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 Masa pembekuan/perdarahan
 Gol. Darah
 USG
Tindakan IVFD…..cc/hr
Partus Normal
Obat- -
obatan -
-
-
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Diare A09. - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- USG 88.78
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Partus Normal 73.59
.................... ……………….. ……………….. - …………………
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
DYSPEPSIA
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : K30. Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 Fungsi hati dan fungsi ginjal
 Gula Darah


Tindakan IVFD…..cc/hr

Obat- -
obatan -
-
-
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Dyspepsia K30. - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - …………………
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
DEHIDRASI
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : E86.0 Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah perifer lengkap
 Urinalisis lengkap
 Fungsi ginjal
 Gula darah
 Elektrolit
Tindakan IVFD…..cc/hr

Obat- -
obatan -
-
-
-
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Dehidrasi E86.0 - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- USG 88.78
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - ………………..
.................... ……………….. ……………….. - …………………
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
ASMA AKUT
2019
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 EKG
 Rontgen thoraks
Tindakan IVFD
Observasi perdarahan

Obat- -
obatan -
-
-
-
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Asma akut - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - EKG ………………..
.................... ……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
……………….. ……………….. - ………………..
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
SYOK SEPTIK
2019

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : R57.2 Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 Pembekuan darah
 Gol. Darah
 EKG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr

Obat-
obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Syok Septik R57.2 - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - EKG
.................... ……………….. ……………….. -
……………….. ……………….. -
……………….. ……………….. -
 CLINICAL PATHWAYS
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG
SYOK HIPOVOLEMIK
2019

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : R57.2 Rencana Rawat : hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi …………………
………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin
 Pembekuan darah
 Gol. Darah
 EKG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr

Obat-
obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
…….
- Utama Syok Septik R57.2 - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - EKG
.................... ……………….. ……………….. -
……………….. ……………….. -
……………….. ……………….. -